血液管理工作制度

第一篇：血液管理工作制度

医院血液管理工作制度 (一)组织与人员管理

医院应建立一种组织结构，以文件形式明确相关职能部门职责和各级人员执行重要质量职能的相互关系，规范涉及血液、血液制品和服务的各项活动。

1、医院输血管理委员会(详见第三部分:制度篇，第一章医院管理委员会制度，五、输血管理委员会)

2、质量管理体系

(1)必须明确、建立、实施和保持文件化的质量管理体系。 (2)必须指定一名质量代表，监督质量管理体系的运行，并向医院输血管理委员会报告。(3)必须参加北京市输血室间质控评价，医院输血管理委员会通过定期的管埋评价，评价质量管理体系的适宜性和有效性。

3、方案、流程和程序

必须建立和实施相关质量管理的方针和操作方案、流程和程序，确保相关活动符合标准的要求。所有的方案、流程和程序必须形成文件，并必须确保得到有效的遵守。

4、人员管理

医院必须建立流程，确保所需的合格员工(教育、培训、技能和经验)。必须保持现行的工作岗位职责，并明确每个岗位的任职要求。(1)培训

必须建立流程，明确培训需求，并向任何影响质量活动的员工提供培训。输血科工作人员必须持有北京市输血专业上岗合格证。(2)能力

必须对员工进行定期和持续的能力评价。(二)血液出入库与储存 医院必须建立血液入库、储存与发放的方针，确认流程和程序，保证血液、血液成分及制品和相关服务的质量。必须确保在受控状态

下实施这些方针、流程和程序。

1、血液的入库

必须制定血液入库的流程和核查标准，确保血液质量的安全。 (1)临床用血必须由卫生行政部门指定的血站供给。医院开展的患者自体输血除外。(2)必须指定医务人员负责血液的收领和发放工作，认真核查血袋包装，禁止接受不合格血液入库。核查内容包括: ①血站名称及许可证号

②血袋条码及血型 ③血液品种 ④采血日期及时间 ⑤有效期及时间

⑥储存条件(3)对验收合格的血液，必须做好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期，分别放于专用冰箱内储存。经办人签署姓名及入库时间。

2、血液的储存

必须保证血袋完好，血液各品种必须严格按照血液储存标准执行。必须做好专用储血设备的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。

3、血液的发放

必须制定血液发放的流程及核查标准，确保血液发放的准确性和安全性。(三)质量控制与医疗安全

临床用血的全过程都应制定质量控制方案及流程，包括血液的出入库、储存、血样和用血申请、血型的确认、输血前检测、交叉配血、血液成分的应用，应严格执行《临床输血技术规范，确保输血质量及医疗安全。

1、用血申请

《输血申请单》必须包含充分和唯一的受血者识别信息，输血科必须只接受完整、准确和清晰的用血申请。

2、受血者血样

必须制定流程及程序，确保受血者血样在采集及送检过程中得到

准确识别，并与《输血申请单》信息一致。必须抽取病人计划输血3天内的血样。受血者血样必须在完成输血后至少冷藏保留7天。

3、血型的确认

必须制定血型鉴定(ABO及RhD)的流程和操作规程，确认献血者血型正确性及受血者血型准确性，必须在血液交付临床输注前解决任何血型不相符的情况。

4、输血前受血者血液的检测

输血前患者血液必须进行输血前相关传染病九项检测，结果填入《输血知情同意书》入病历。必须制定流程及操作规程，确保输血前相关实验(血型鉴定、抗体筛查)的准确性，所涉及的实验必须进行室内及室间质控。

5、交叉配血

在有关红细胞成分输血前，必须进行受血者与献血者的交叉配血，制定流程及操作程序以确保ABO血型配合和发现具有临床意义的抗体。建立审核方法，以验证配血试验的正确性。

6、血液成分的应用

(1)受血者必须接受ABO血型确定的及血型配合的红细胞成分。(2)Rh阴性的受血者必须接受Rh阴性的全血或红细胞成分。

(3)发现具有临床意义的不规则红细胞抗体的，用于输注的红细胞成分不得含有相应的抗原，且交叉配血是配合的。

(4)当已确定病人有特殊输血需求时，必须建立一种方法以确保所用血液或血液成分满足特殊临床输血的需求。

(5)血液成分应用的适应证参照《临床输血技术规范》。

7、输血文件 必须建立相应的方针、流程和程序，以确保输血文件的识别、评审、批准和保存，以及按记录管理的规定确保记录的完整、保存和归档。相关输血文案必须保存10年。防止未经授权的记录查询及更改。

8、安全

必须建立相应的方针、流程和程序，以确保在工作现场提供安全和适宜的环境和设备条件。相关项目必须符合《临床输血技术规范》

及《医疗机构输血科基本标准》，保障输血安全。

(四)输血不良事件回报

必须确定相应的方针、流程和程序，确保记录、评价和监控来自失效的偏差，以满足规定的要求。必须对不合格的血液、血液成分、血液衍生制品、关键原材料和服务的评审职责和处置权限加以规定。对所发现的偏差必须根据规定的要求进行报告。

1、不合格的血液、血液成分、关键原材料和服务一旦被发现，必须得到评估和处理。不合格血液必须被隔离封存，防止非预期使用。保存原样本及采取措施的记录。

2、建立相应的流程，以发现、报告和评估疑似输血反应。凡发生与病人输血相关的不良事件，必须被视为疑似输血反应。

(1)当出现疑似输血反应时，护埋人员必须立即通知输血科和负责医生。必须在病人病史中保存不良反应的相关记录。

(2)所有疑似输血反应必须立即获得评估。必要时通知采血机构，并递交书面报告。(3)确定相应的流程，调查各种不良反应、输血传染病和其它相关不良事件，并将相关调查及时报告上级主管部门和供应机构。

(4)建立相应的方针、流程和程序，对即发性输血反应暂停输血进行评估，并立即采取相应措施: ①必须检查血袋标签和所有其它记录，以检查是否发生识别差错。

②必须采集一份新的病人血样，贴正确标签，连同反应血袋、输血器材和静脉输液一起送至输血科。

③必须检查病人反应后的血液是否溶血，须与输血前进行比较。 ④发现输血反应，必须进行检测以查明原因。评估的结果必须问病人的主管医生报告。

3、建立报告疑似输血传染病病例的流程。须立即调查每份报告，当确认或不能排除输血传染病时，必须通知采血机构，相关的血液及血液成分必须在报告中加以识别。 第二篇：血液净化中心工作制度

血液净化中心工作制度

1.血液净化中心工作人员必须具有高度责任心，坚守岗位，严禁擅离职守，做到“三心”:对病人服务热心、观察病人细心、处理问题耐心。

2.血液净化中心工作人员必须具有高度责任心，坚守岗位，严禁擅离职守，进入中心需穿工作衣，戴工作帽，换工作鞋，操作时戴口罩、手套。

3.透析时严密观察病情变化，每小时测病人血压、脉搏一次（病情严重者半小时测一次），观察穿剌点有无渗血，血管路及透析器有无凝血，透析液温度、电导度是否正常，如有异常立即处理。

4.严防交叉感染，肝炎及其也传染病患者的排泄物及接触过的物品，一律先消毒,后清洗或排放，透析用品固定使用。

5.使用各种药物，输血、输液等治疗，须经两人核对后方可执行。 6.每批透析液使用前须测定电导度及PH，符合标准才可使用。 7.保持透析室清洁整齐，每天透析结束后打扫卫生，紫外线消毒30分钟，0.5%“84”消毒液拖地，每月做空气培养一次。

8.按规定消毒各种敷料器械、无菌包，更换器械浸泡液。 9.每完成一次透析后机器必须消毒、冲洗(冲洗、去钙、化学消毒或热消毒)，每周大保养一次。

10.工作期间严禁在中心会客、谈笑、不得看书报，透析室内禁止用餐及吃零食。

第三篇：血液净化中心工作制度

血液透析室工作制度

遵循《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责。

一、交接班制度

1.早班护士向晚班护士做好书面及床边交班。交班内容为机器性能情况及所负责病人的治疗情况。

2.晚班护士做好书面交班。交班内容为当天机器的性参情况及病人的治疗情况。

二、血液透析记录和资料保管制度

1.血液透析记录由专人保管，定期装订归档。

2.血透室所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。

三、消毒隔离工作制度

1.血透室划分清洁区、半污染区。

2.工作人员进入污染区时要求衣帽鞋穿戴整齐。离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

3.工作人员的工作服、病人的床单被套等换下后，应放放福尔马林熏箱消毒后，再送洗衣房清洗。清洁用具应定期消毒。

4.透析器和透析管路做到专人专用，用后严格灭菌处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。

5.医务人员清洗复用透析器时穿戴好隔离衣、袖套、手套等以加强自身保护。

6.血透室所有医疗清洗用水（包括排出的透析液）均严格消毒后，符合医院污水排放标准方可排放。

7.每班结束后紫外线消毒空气半小时，并做好记录。 四、消毒隔离管理制度

1.分管护士每月对室内环境、物体表面采样作HBsAg、细菌总数检测，并做好登记。

2.平时分管护士监督每位工作人员认真执行消毒隔离制度。 3.院内感染监控办公室每季度或不定期对血透析消毒隔离情况进行监测。

五、新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度 新病人首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IgM）、乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBc-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和戊肝抗体（抗HEV）。

六、HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度

血液透析病人根据情况，每隔3～6个月复查肝功能、肾功能。每

隔6个月～1年进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。

七、血液透析操作记录和病程记录 1.认真填写好每一项记录，填写者须签名。

2.病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗，及时认真地做好记录。住院病人同时做好病程记录工作。

八、工作人员学习培训制度

1.从事血液透析工作的护士须具有执业护士资质。

2.首次从事血液透析工作的护士须在带教老师指导下进行少于三个月的岗位培训。

3.血液透析室每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。

九、工作人员体检制度

1.每年参加医院组织的体格检查。

2.每年1次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查。 十、血液透析设备的维护保养制度 1.设责任人1名。

2.血液机每天进行表面清洁和内部消毒。 3.水处理装置每月进行1次消毒及检测工作。 4.每次清洗消毒由责任人通知负责水处理系统公司。 5.消毒结束后必须测量残余消毒剂浓度。

6.责任人登记每次清洗消毒情况、残余消毒剂浓度。 7.机器有故障及时维修。 8.每年做1次保养工作。

（1）拆开机器将机器内部及表面彻底清洁。

（2）对机器的电导、温度、超滤、压力、空气检测器、夹钳等进行校正。

十一、血液透析废弃透析器和血路管理制度

1.设立透析器复用和透析器、管路、输液管、注射器等医疗废物丢弃专门登记本。

2.每天记录废弃透析器类型、复用日期、透析器残留血区容积、

丢弃原因、丢弃透析器总数、丢弃透析管路总数，并由责任人签名。

3.病区医护人员或工人必须与搬运废弃医疗废物的工人当面清点废弃透析器和管路数目，并双方签名。 第四篇：血液净化中心工作制度

血液净化中心工作制度

一、目的：通过学习、指导，落实各项护理工作制度，确保护理工作安全有序进行，提高护理质量。

二、范围：用于所有护理工作单元 三、职责：在岗护士 四：内容：

1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。

2、建立健全相关制度、操作流程及岗位职责，达到质量标准要求，确保实施规范化管理和严格的质量控制。

3、血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

4、协助医师实施患者透析治疗方案。

5、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。 6、每台透析机建立档案，透析过程中严密观察机器运行状况，保持血液透析机清洁、功能完好、报警系统正常，专人定期保养，及时维修，有记录可查。

7、按规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。

8、严格执行医院感染预防与控制措施。 第五篇：血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、凡进入透析室、治疗室、水处理间必须换透析室着装（帽子、拖鞋），防止交叉感染。

2、保持各工作间整洁、安静，工作有序。

3、做好病人及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得配合。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，严格区分清洁区、污染区。治疗室、水处理间、透析间每日紫外线消毒一次，每月空气培养一次。

5、各种急救用物齐全，定点放置，专人负责，保持性能良好，随意使用。