甲方：
乙方( 工人) ： ，男， 岁，住址 ，身份证号：
乙方临时雇工于甲方处， 于 年 月 日在 xxx 工地 xxx 楼 x 层发生伤害事故， 经治疗后休养。 为妥善解决乙方受伤事宜， 甲乙双方本着平等自愿、 互谅互让的 原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方 支付的医疗费等相关各项费用共计 元( 大写：人民币 ) ，在本协议签订之前已由 甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的 任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关 系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用 ( 以下合 并简称“一次性补助金” ) ，合计人民币￥ 元( 大写： 元整) 。
3、本协议经当事人签字后即表示乙方已经全额收到上述款项。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的 后续治疗、 康复、生活等费用。 乙方分配、 处理前述费用的方式由乙方自行决定， 后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何 形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方及第三方要求其他任何费用或承担任 何责任。
6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方及第三方提 出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，
并承担因违约而给甲方造成的全部损失， 同时应向甲方支付一次性补助金的 20% 的违约金。
7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公 平、合理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协 议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式三份，甲乙双方和见证人各执一份，协议自甲乙双方签字后 即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议， 双方当事人应以此为断， 全面切实履行 合同，不得再以任何理由纠缠。 乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方和第 三方无关。
甲方签字： 时间： 见证人：
乙方签字： 时间：
附: 乙方身份证复印件
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