糖尿病酮症酸中毒的诊断及处理

(-) 糖尿病合并酮症酸中毒

【诊断依据】

1．有糖尿病史及急性感染、饮食失调、食糖过多、严重精神刺激、外伤、手术麻醉、停用或大剂量减少胰岛素史。

2．糖尿病症状加重，极度疲软无力、烦渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、脱水、嗜睡、意识模糊、昏迷。

3．失水，呼吸深而快，呼气有酮味，血压下降、休克。

4．血糖明显升高，常在 16.7mmol/L 以上，尿糖阳性，尿酮体阳性，可有蛋白尿、管型尿，血酮体升高。

5．血pH＜7.35 ，HCO3降-低，阴离子间隙增加，血钠、血氯可降低，血钾早期可正常或偏高，晚期可有氮质血症；少尿时血电解质可全部升高。 【检查】

1．血糖，血脂， CK， LDH，ALP，GGT，血酮体，血气分析。 2．24h尿糖、蛋白定量及内生肌酐清除率，尿微量白蛋白，猓 -MG。

3．胸片，心电图，必要时超声心动图，腹部 B型超声检查，肢体诱发电位。 4．眼科检查。 【治疗】

1．病情观察及监护

（ 1）观察呼吸深浅及频率，呼出气体的气味，失水程度，有无感染、休克，及时给予吸氧。

（ 2）治疗过程中，血糖、酮体、血电解质及血 pH最好在 2～3h内重复 1次，以便调整治疗，以后根据病情及治疗情况复查。

（ 3）建立两条静脉通道， 一条输注胰岛素， 另一条供补液和电解质及其他药物，注意留一侧上肢测血压。

（ 4）神志清醒应鼓励多饮水，昏迷应插胃管，少量多次注入凉开水，排尿困难或昏迷应予导尿，但一般不超过 3d，以免引起感染。 2．治疗措施

（ 1）补液：开始 2h可补 0.9%氯化钠溶液 1500～2000ml，使血压回升，循环改善后逐渐减慢，视病情需要，每 4～6h补500～1000ml，1d补液量一般为 3000～5000ml。

（ 2）补胰岛素：首先静注普通胰岛素 10～ 20U，后按 4～6U/h持续静滴，如前 2h 血糖降低＜ 30%，则静滴剂量加 50%；如血糖降低至 13.8mmol/L 以下时，补液应由0.9%氯化钠溶液改为 5%葡萄糖溶液，内加普通胰岛素，糖与胰岛素之比为 2～3g:1U；如病人可进食后则改为皮下注射胰岛素。

（ 3）补钾：开始即有低血钾，应立即补钾，如正常或偏高，用胰岛素治疗后 4h 常规补钾，具体剂量为血钾＜ 3mmol/L，初用一小时补氯化钾 1.5 ～2g，血钾 3～4mmol/L，初用 1h补钾 1g，停止输液则改为口服补钾， 2～3g/d ，5～7d。

（ 4）补碱： pH＜7.1 ，给予静滴 5%碳酸氢钠 125ml；pH＜7.0 ，予静滴 5%碳酸氢钠

250ml；pH＞ 7.2 ，可不补碱。

（ 5）其他合并症处理：抗感染、抗休克，保护心、肺、肾功能等。

( 二 ) 高渗性非酮症性糖尿病昏迷

【诊断依据】

1．多见于轻型糖尿病或无糖尿病史的老年人。

2．诱因有感染、药物（噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠、氯丙嗪、甘露醇等）、手术、创伤、烧伤、血液透析或腹膜透析、进食大量糖类饮料或静脉推注葡萄糖等。

3．发病缓慢，从数日到数周，食欲减退，恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿、严重失水、休克。

4．神经、精神症状明显，意识障碍，抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语等，呼吸无特殊，但后期呼吸变浅，可有潮式呼吸。

5．血钠常增高，大于 155mmol/L，血浆渗透压升高，大于 350mmol/L。

6．血糖极高， 33.3 ～ 111mmol/L，尿糖强阳性；尿酮体弱阳性或阴性，血酮体弱阳性或阴性；血浆二氧化碳结合力正常或轻度下降。

7．血白细胞增多，血浆蛋白水平升高，血尿素氮及肌酐水平升高。 【检查】

1．血糖，血脂，血酮体， CK，LDH，ALP，GGT，血气分析，血浆渗透压，阴离子间隙，糖化血红蛋白。

2．尿糖，尿酮体， 24h尿糖、尿蛋白定量、内生肌酐清除率等。 3．胸片，心电图， B型超声检查，必要时头颅 CT检查。 4．病情好转后，行肢体诱发电位检查，眼科会诊。 【治疗】

1．常规监测：神志、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅，有缺氧应吸氧，昏迷插尿管及胃管，记录出入量，经胃管补液及药物。

2．补液：如血浆渗透压＞ 350mmol/L，血钠＞ 155mmol/L，宜补低渗液，待血浆渗透压降至 330mmol/L以下时，改为静脉补等渗液。循环衰竭，开始静滴 0.9%氯化钠溶液 2000ml，必要时输血及白蛋白以扩充血容量。 补液量最初 2h可补 2000ml，继之每 2～4h补1000ml，直至血压回升，颈静脉充盈，尿量＞ 30ml/h 。补液量及速度须根据血压、 神志、心率、尿量、血浆渗透压、血糖及年龄、 心肺功能而定，防止过快、过多而引起脑水肿及肺水肿。

3．补充胰岛素：一般 0.1U/(kg.h) ，血糖降至 14mmol/L以下时，可补 5%葡萄糖，内加胰岛素，其中糖：胰岛素比例为 2g：1u。 4．补钾：根据血钾水平而定， 3～6g/d 。

5．一般不用补碱，但当合并严重酸中毒、 pH＜7.1 时，可补 5%碳酸氢钠 150ml，但应先稀释成 1.25%等渗液再补。

6．合并症的防治：注意防治肺部感染、脑水肿等，维持重要脏器功能。

（三）乳酸性酸中毒

【诊断依据】

1．糖尿病病人有服用降糖灵史，严重肝肾功能障碍，心肺功能不全、休克、感染、缺氧、饮酒及服用水杨酸制剂等病史。 2．厌食、恶心、呕吐、乏力、昏睡甚至昏迷。

3．呼吸深而大，但无酮味；血管扩张，皮肤湿暖。

4．血 pH、二氧化碳结合力明显降低，酮体正常或稍高。

5．血糖正常或稍高，也可降低。

6．血乳酸显著增高（常＞ 5mmol/L），阴离子间歇增大（常＞ 18mmol/L）。 【检查】

1．血糖，酮体，乳酸， pH值，二氧化碳结合力，血气分析。 2．24h尿糖、蛋白定量、尿微量白蛋白、内生肌酐清除率。 3．心电图，胸片，腹部 B型超声检查。

4．病情稳定后，可请眼科会诊及行肢体诱发电位检查。 【治疗】

1．一般治疗：①停用有关药物（糖尿病病人宜停用双胍类降糖药）；②纠正休克，常用 0.9%氯化钠液静滴；③改善缺氧；④纠正水及电解质紊乱。

2．纠正酸中毒： 禁用乳酸钠，可静滴大剂量碳酸氢钠， 当pH＜7.0 时，应补充 1.4% 碳酸氢钠，以缓慢纠正酸中毒， 防止二氧化碳不易排出而加重缺氧。 补碱公式如下：5%碳酸氢钠（ ml）=（50- 病人的二氧化碳结合力）× 0.5 ×病人体重（ kg）。一般每天总量需 5%碳酸氢钠 500ml以上，初 6～ 8h先用 1/3 ～ 1/2 ，以后根据血 pH、二氧化碳结合力、症状等，决定是否继续应用。

3．补充胰岛素及葡萄糖：应用胰岛素可减少葡萄糖的无氧酵解，血糖不高时则 用葡萄糖加胰岛素静滴，以促进糖的氧化，糖与胰岛素之比为 2～ 3g:1U。 4．其他治疗：注意防治感染，保护心、脑、肾功能，防止脑水肿。