急性下壁心肌梗塞心电图QRS综合波早期改变及临床意义

我们对21例急性下壁心肌梗塞病人胸痛发作后5小时内进行连续心电图监测，以探讨各导联QRS综合波的早期变化，现将观察结果报告如下。 1 材料和方法

本组21例中男性15例，女性6例，平均年龄45-65岁，包括急诊及住院病人。心肌梗塞诊断按世界心脏病协会和WHO诊断标准，心电图上Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波及ST段特征性病变，并有发病前正常心电图作对照，血清磷酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶（LDH）等酶活力升高。胸痛开始5小时内连续描记常规12个导联心电图，每半小时1次，测定心电图各导联R波、S波振幅及ST段的变化，与心肌梗塞前正常心电图作比较，确定改变最明显的心电图及导联，并计算出最大变量数值。为避免出现测量上的误差，心电图各导联安放准确，胸部用龙胆紫标出固定记录点。统计方法：x±S、t检验。 2 结果

本组21例病人中，在病人胸痛发作后平均150分钟开始描记心电图，心肌梗塞前心电图Ⅲ或aVF导联存在S波，其中15例心肌梗塞后S波消失。所记录的心电图改变中，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群的S波消失，出现高的R波，而在aVL导联，S波增深。对全部心电图R波及S波振幅进行统计学分析，与心肌梗塞前心电图比较，唯有Ⅲ、aVF及aVL导联的改变具有统计意义。Ⅲ导联R波振幅较心肌梗塞前增高约0.45mv；aVF导联R波振幅增高约0.36mV；aVL导联S波振幅加深约0.29mV（P<0.05），并且Ⅲ、aVF导联R波的改变与aVL导联S波的改变之间存在着密切的相关关系（分别为0.92及0.90）。说明下壁心肌梗塞aVL导联S波的改变亦有重要诊断意义。而ST段抬高与心肌梗塞前比较，平均增高0.21mv，无统计学意义。在此期间内，仅5个病人出现Q波，后两者的改变不如QRS改变明显。而急性下壁心肌梗塞早期滞后QRS终未改变与梗塞前比较缺乏明显差异。 3 讨论

文献上报道，变异型心绞痛病人心肌缺血时心电图QRS间期轻度增宽及终末电压增高。其改变是短暂的、延迟的心外膜激动及缺血区传导速度降低有关。一般认为，QRS波群振幅及外形强烈的受到心室除极心电向量相互抵消的影响，而改变心室除极的任何情况均能减少这一抵消作用，从而引起一个或多个心电导联点位的增加。随着缺血区的进展，传导延迟的除极向量，不再被远隔的健康部位心室肌较早的除极向量所抗衡与抵消，这可以解释QRS终末电压增高的原因。我们观察，急性心肌梗塞早期心电图改变，主要是影响QRS综合波的终末部分，为心肌缺血的定位提供了一个信息。急性下壁心肌梗塞早期心电图最显著的改变，表现在Ⅲ、aVF及aVL导联QRS综合波终末电压增高。这一改变多发生在心肌梗塞开始的5小时之内，Q波出现之前，并且很少持续存在。这一改变与变异性心绞痛所发生的改变极为相似，而且是由于缺血心肌内传导速度降低及QRS波群终末向量指向缺血区所致。

在急性下壁心肌梗塞中，由于心电图肢体导联距离心脏较远，早期轻微的变化在肢体导联上不易辨出，使得一些下壁心肌导联ST段抬高并不明显，而早期导联同时出现梗塞的病人理性Q波亦不多见，所以分析早期心电图QRS波的改变，对心肌梗塞的早期诊断及定位有重要意义。另外，我们通过急性下壁心肌梗塞早期心电图QRS波群的改变分析认为，虽然在很多下壁心肌梗塞缺血区的定位能够通过对ST段偏移作出诊断，但是，当急性下壁心肌梗塞伴随胸前导联ST段压低时，QRS终末部分电压的增高，亦有特殊临床意义。