建设项目使用港口岸线

申 请 表

申请项目

申 请 人

申请日期 年 月 日

一、申请人及申请岸线基本情况 项目名称 申请单位（个人） 通讯地址 联 系 人 用途 位置 坐标 申 请前沿 岸水深 线 情况 法 定 代表人 邮政编码 联系电话 长度（m） 离岸距离 m 水深（m） 离岸距离 m 水深（m） 离岸距离 m 水深（m） 离岸距离 m 水深（m） 离岸距离 m 水深（m） 码 头 前 沿 水 深（m） 二、项目简介 三、申请理由 法定代表人 （盖 章） 年 月 日 四、附送材料

五、初审单位意见 经办人 审核人 （公 章） 年 月 日 六、审批单位意见 经办人 审核人 （公 章） 年 月 日

说 明

一、本表根据《中华人民共和国港口法》及交通部有关规定制定。 二、填报要求：

1.表中第一至第四栏由申请人填写。其余各栏由有关部门填写。 2.填写必须真实、清晰，有关栏目不得漏填或不填。 3.“编号”栏由审批机关填写。

4.“坐标”栏填写申请岸线起止点的具体坐标及坐标系。 5.“项目简介”栏应简要填写项目的建设规模、投资估算、预计工期等情况。

6.“申请理由”栏应简要填写项目建设的必要性。

7.“附送材料”栏应填写所附材料名称。附送材料一式四份，包括以下部分或全部材料：

（1） 投资主管部门的项目立项文件或审核文件； （2） 可行性研究报告； （3） 可行性研究报告评审意见；

（4） 危险货物码头建设项目的安全预评价报告及评审意见； （5） 有资质的单位编制的建设项目图纸； （6） 港口行政管理部门认为需要报送的其他材料。

8.本表一式四份，审批后由港口行政管理部门返还申请单位一份。

三、对不予许可的申请项目，申请人可在接到《不予行政许可决

定书》之日起60日天内向同级或上级行政主管部门依法申请行政复议，也可在3个月内直接向人民依法提起行政诉讼。