麻醉科临床诊疗指南

麻醉前病情估计和术前准备

第一节麻醉前病情分级

参考美国麻醉医帅协会(ASA)病情分级

I级:正常健康。 II级:有轻度系统疾病

】11级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。

IV级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。

急症手术在每级前加注“急”或(已)。

I. II级病人的一般性麻醉耐受力良好，III级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前

准备和并发症防治，1V级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生 意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。

第二节常见伴随疾病的评估与准备

-

、咼血压病

1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害尺损害程度,包括脑、心脏、 冠

脉供血和肾功能等改变。

2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发

症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。

3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/9OmmHg以下，改善其他重要脏器功 能及

水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。

4. 急症手术前亦应好血压及全身状态后，方可施行麻醉。

二、心脏病

1. 心功能1〜2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3〜4级者对麻醉耐受性差，术前应改 善

心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在10()次∕min以下。 室性早搏应小于5次∕tnin,除外多源性室性早搏或R onT,应拳握有效控制室性早搏 的药物。

2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。

3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏 功

能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能迸行选择性手术麻醉。

4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，睪厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起 搏

器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定 危险性。

5. 按GOIdmail心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估(见表1)()

表1心脏危险性指数(CrdiaC risk index, CRI)评估 评估项@

1病史

指数

⑴年龄>7()岁

⑵最近6个月内发生过心肌梗死

2体检

5 W

⑴有主动脉瓣狭窄

(2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 3 ECG

3 11

⑴有非窦性心律失常

(2)室性早溥>5次∕hnin 4HQ气分析与生化检査

(1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa)或 PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2) 血钾<3.Ommoi∕L 或 HCQ3- <20mmoi∕L (3) BUN>17.85mmoi∕L 或 Cr->265. 2mmol∕L (4) ALT异常,有慢性肝病 5手术种类

7

1

⑴腹腔内、胸腔内手术

(2)急症手术

CRl指数点越多，其心脏危险性越大

4

三、 呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级

O级:平地正常行走无呼吸困难症状。 1级:能按需行走，但易疲劳。

2级:行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。 3级:短距离行走即岀现呼吸困难。 4级:静息时出现呼吸困难。

(二) 术后易发生呼吸功能不全的高危指标

1.3、4级呼吸困难。

2. 肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%,第一秒时间肺 活量小于()• 5L,第一秒用力呼气量小于60%。

3. 血气分析:Pa()2 低于 65mmHg, PaCO2 髙于 45mmHgo

(三) 麻醉前准备

1. 急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后1〜2 周

安排。

2. 术前1〜2周禁烟。

3. 肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。 4. 术前3〜5天用抗生素。

5. 麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。 6. 哮喘病人术前用支气管扩张剂&激素治疗。

7. 高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机

械通气。

四、 内分泌疾病

(一) 甲状腺疾病

1. 甲状腺功能亢迸病人术前应治疗控制

⑴心率应小于9()次/min。

(2)血压和基础代谢(BMR)正常。

⑶ 蛋白结合碘4小时小于25%, 24小时小于6()%。 (4)甲亢症状基本控制。

2. 甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有有无气管移位。应常规 做颈

部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可 能发生气管软化，并作好气管切开的准备。 (二) 糖尿病

1. 要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8. Ommd/L 以下。

2. 术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。

3. 急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体。根据化验结果给 予胰

岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。

(三) 长期使用(6个月以上)肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激素剂量，术中 用氢化可的松IOOm^30Omg或地塞米松IOmg^20mgo (四) 嗜钳细胞瘤

术前用X受体阻滞剂及卩-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低 于 40%。 五、肾脏疾病

(-)肾功能损害估计(见表2)

表2肾功能损害程度

测定顶目

损伤程度

正常值

轻度 中度

重度

MBf

176

353 707 53 〜14() 尿素氮(mmol∕L) 7.5~14.3 14.3 〜

25 〜2.5 〜25

35.7

7.5

(二) 术前准备

1. 纠正水和电解质平衡。

2. 纠正贫血，必要时行透析治疗。 3. 控制感染。

4. 避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。

5. 避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。

六、肝脏疾病

(-)肝功能损害评估(见表3)

表3肝功能损害程度

测定项目

损害程度

正常值

轻度

中度

重度

血清胆红素

(μmoi∕L)

18 18〜27 >27 0〜4 血清白蛋白(0L) >3.5

3.0〜3. 5

<3.0

3.5 〜5.5

腹水

无 易控制 不易控制 无

凝血酶原时间(S)延长1〜4 延长4〜6 延长4〜6以上 营养状态

好

尚可

差,消瘦

黄疸，腹水，低蛋白血症&凝血障碍者，手术和麻醉风险增加，术后死亡率也升高。(二) 麻醉前准备

1. 术前高碳水化合物仪高蛋白饮食和内科保肝治疗。

2. 纠正贫血及低蛋白血症(输新鲜血及白蛋白)，血小板记数V5OX1OV9儿，凝血酶原长，应输血小板及其他凝血因于。

时间延

3. 给予大量维生素C, E和K。 4. 控制腫水，维持水电解质平衡。

七、血液病 麻醉前准备：

1. 纠正贫血，血红蛋白达90g∕L以上。

2. 血小板要求在6X1OV9/L以上低于6X10V9/L慎用硬膜外阻滞。

3. 其他血液病，如白血病，血女病等应由血液科做特殊术前准备。

八、其他疾病

（一） 脱水及电解质紊乱

1. 较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检査及体检予以输液纠 正，

必要时根据中心静脉压补充液体。

2. 血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。

（二） 急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，适当纠正水，电解质和酸碱紊 乱，补充血容量。急性大岀血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术。

麻醉前用药和辅助用药

第一节麻醉前用药 一、 麻醉前用药的目的

1. 避免或减少病人情绪紧张和焦虑，便于麻醉诱导和管理，提高机体对局部的耐 受

性。

2. 降低机体代谢，提高痛阈，减少用：≡\" 3. 预防和减少的不良反应。

4. 抑制自主神经系统反射，减少腺体分泌，保持术中呼吸道通畅，解除或减轻内脏牵 拉反

应。 二、 分类

1. 镇静催眠药如苯巴比妥钠、地西泮、咪达哩仑。 2. 麻醉性镇痛药如哌替唳、吗啡等。 3. 抗胆碱药如阿托品、东苣若碱。 4. 抗组胺药。

三、 剂量与用法 （-）全身麻醉

术前晩口服地西泮或咪达哩仑。术前一小时肌注苯巴比妥，或咪达哩仑，东貫若碱或阿 托品。亦可用哌替噪、吗啡替代苯巴比妥。 (二) 部位麻醉

术前晩口服地西泮或咪达卩坐仑。术前一小时肌注苯巴比妥或哌替唳或吗啡;东苣若碱或阿 托品。

(三) 小儿麻醉前用药剂量

1. 苯巴比妥2-3m√kg 2. 咪达哩仑0.05〜Img/雌 3. 氟哌利多0.05mg∕kg 4. 吗啡 0.05〜().lmg∕kg 5. 哌替淀 0.5^1 mg/kg

6. 东苣若碱 O.()()7~O.()lmg/kM 7. 阿托品 0.01 mg/kg

(四) 注意事项

1. 老年，体弱一般情况较差者，麻醉前用药量应减少，重危病人可不用镇静镇痛药。 2. 呼吸功能代偿不全，颅内压高及产妇禁用有抑制呼吸作用药，禁用麻醉性镇痛药。呼 吸

系统炎症、痰液较多者，慎用抗胆碱药。

3. 心动过速，甲状腺功能亢迸，高热者禁用阿托品。

4. 年轻，体壮，情绪紧张，甲状腺功能亢迸病人，麻醉前镇静、镇痛用药剂量，可适当 增

加。参考资料：

5. 小儿对镇痛药耐量小，易引起呼吸抑制，其剂量应依全身状态严格按体重计算。

6. 小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药剂量宜偏大。

第二节辅助用药 一、适应证

1. 部位麻醉病人情绪紧张或有内脏牵拉不适者，在麻醉效果确定后给

2. 局部麻醉可使用咪达哩仑或地西泮镇静。

二、剂量、方法及注意事项

1. 哌替唳或芬太尼依需要缓慢静注。

2. 咪达瞠仑依需要缓慢静注。 3. 氟哌利多依需要缓慢静注。

4. 可将上述镇静药与镇痛药复合使用，采取分次缓慢静注。 5. 注意监测呼吸和循环功能，如有抑制应及时给予处理。 6. 小儿、老年尺危重病人应减量或小量分次给药。

麻醉装置

麻醉科应常规备有各种规格的面罩，通气道，气管导管，喉罩，以尺呼吸回路，简易呼 吸器和麻醉机。

-

、面罩

面罩由橡胶或塑料制成，部透明，便于观察口唇颜色，边缘要求与病人面颊紧密衔 接，应备有适于新生儿到成人需要的，不同大小的面罩。 适应证及注意事项：

1. 面罩给氧、全麻诱导、各种原因引起的呼吸抑制，经面罩能进行有效通气给氧，并 能施

行吸入麻醉。

2. 对饱胃、颈椎畸形或手术要求不能改变头位的病人，不应长时间施行面罩通气。 3. 面罩边缘须与病人面颊紧密接触，漏气可致肺泡通气不足;注意避免面颊部受压损 伤。

二、通气道

有口咽通气道和息咽通气道。特殊通气道可插入气管导管或纤维喉镜。 适应证及注意事项：

1. 口咽通气道适用于麻醉和意识不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉诱导和拔 气管导管后 呼吸

道不通畅，放置该通气道后利于通气。崑咽通气道对清醒和浅 麻醉病人比口咽通 气道更易耐受。

2. 通气道有不同型号,应按需选用。

3∙祓麻醉病人不易耐受。

4. 鼻咽通气道应防止插入过深，避免插人时的损伤出血。

三、 简易呼吸器

由弹性橡胶贮气囊和呼吸活瓣组成。用于呼吸抑制及心肺复苏现场抢救。应用简易呼 吸器时：

1. 使用前检査贮气襄和活瓣是否活动自如，有无漏气，接口与面罩、气管导

管接口是否相配。

2. 氧流量应不小于45L∕mino

3. 活瓣应干燥，无水汽黏着，以免影响启闭。

4. 使用后活瓣应拆开清洗，消毒，贮气囊应定期消毒。装置活瓣时注意方向以防接错。

四、 麻醉机安全操作常规 （一） 气源

氧气，氧化亚氮，压缩空气均有鲜明标记。气源输岀管道分别与麻醉机的相应气源输 入接口连接无误，不可接错。气源压力经减压装置后，应为4〜5kg∕cm2 （二） 麻醉机主机

检査各部件功能是否正常，气流是否通畅,、是否漏气。

1. 流量计刻度准确，旋钮启闭随意，启开时浮标上下灵活，无跳动。关闭时浮标指向 零。

玻璃管完整，无水蒸气，旋钮不宜关闭过紧。

2. 快速充氧阀开关灵活，开充氧阀门后贮气囊立即膨胀;关充氧阀门，充氧立即停止。 3. 蒸发器核对吸人名称后，加人相应的蒸发器中，容量不超过“全满”线标记。 蒸

发器浓度转盘旋转正常，关闭转盘予以“扣锁”；启开流量计至3→L∕min,回路系统 中无吸人气味;必要时用浓度监测仪核实蒸发器输岀浓度标记的精确性。

4. 回路系统关闭氧流量计和Y形管接口，开启快速充氧阀门使贮气囊适度膨胀，然后 挤压

贮气囊，检查各部件有无漏气。吸人与呼出活瓣启闭灵活，无水蒸气凝结，无钠石 灰粉尘。各接口必须配真;麻醉中注意管路有无积水，及时消除;注意钠石灰变色或发热 程度，及时更换钠石灰。安全阀门启闭灵活，开启后贮气囊立即缩小，气压表回到零。 （三） 麻醉呼吸器

有气动和电动两种，打开气源和电源开关，停止手法呼吸通路，并检査：

1. 呼吸机皮囊活动情况，发现有抖动，摇晃或皮囊活动不到顶时，应调节新鲜气流量。 2. 闭合Y形管出口，检査呼吸机或回路系统压力表。

3. 将呼吸器与麻醉机连接管拆下，用手掌关闭管口，压力表指针立即升高，当皮囊完全 膨

胀，皮囊不再上下移动，提示皮囊完好无漏气。 （四） 监测仪和报警系统

麻醉机上必须配备通气量和气道压力表，氧源低压和气道压报警系统。有条件应配备测 氧仪、呼气末二氧化碳监测、Sp（）2（脉搏血氧饱和度）、吸入浓度监测、高压报警、 负压报警、持续压力报警，麻醉前应分别检査。 （五） 麻醉残气清除系统

1. 排污通畅检査收集气体管和连接管正确无误，排气通畅，无扭曲，阻塞，无漏气或管 道

脱开。

2. 残气排出将排污管的排出口接排污吸收器或接延长管引出手术室外，注意管道 通

畅。

（六） 麻醉机使用后维护

按常规整理，清洗，消毒。登记使用日期，使用情况并签名，定期清洁整修，发现故障 及时报告检修。

麻醉监测

麻醉科在手术中应常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）.无创脉搏血氧饱和度 （SPC）

2）。大手术和重危病人用有创血压（IEP）;监测中心静脉压（CW）X肺毛细血管楔 压、心输

出量，气管内全身麻醉应监测呼气末二氧化碳（PCtCO2）o老年、小儿尺大手术 应监测体温。 第一节呼吸功能监测 （-）呼吸运动与呼吸音

1. 呼吸运动:包括呼吸运动形式，幅度，吸呼比，节律与频率。正常呼吸频 率为12次 ∕min20次∕min,大于25次∕mi∏3O次∕min,提示可能有呼吸功能不全，常见于脓毒血症、 ARDS、肺梗塞。呼吸频率减慢多见于颅内高压和药物引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻 时岀

现三凹症和吸气时间延长，下呼吸道梗阻时呼气时间延长。

2. 呼吸音:气管狭窄出现管样喘鸣音，小气道梗阻时有哮鸣音;肺水肿、肺炎可闻尺湿啰 音;

气管导管插入过深进入一侧支气管，肺不张，气胸和胸腔积液时患侧呼吸音降低或消 失。 (二) 潮气量(VT)和每分通气量(VE)

应用呼吸容量表(SPiromCICr)和麻醉机上的通气量表(Wlumutur)测定。正常值:成人

VT:350〜5()0ml, VE:5000-80OomIO机械通气时应监测呼出气量。

(三) 气道压力(PaW)

气道压力与潮气量，吸气流速,呼吸道阻力和胸肺顺应性有关。

潮气量和吸气流速稳定时，气道压力直接反应呼吸道阻力和胸肺顺应性，在机械通气时, 吸气时的气道内压峰值，成人为l2-15cmH20,儿童为1()〜12CmH2(),增加潮气量和吸 气流速，使用呼气末正压(PEEP)均可使平均气道压力升高。气道压力降低或为零时， 提示呼吸回路漏气或气管导管接头脱落。

(四) 无创脉搏-血氧饱和度监测(SP02)

一般用手指探头，光源对准指甲；小儿探头围绕手指，足趾或拿背，足背。

1. SP02:吸空气时的正常值，成人为96%〜97%；新生儿91%〜92%。 2. SPO2<94%为临界低氧血症应及时纠正，避免发生严重缺氧。

3. 指容脉搏振幅与体温、外周血管阻力及血压高低有关，发热，外周血管阻力低，血压 正

常则波幅高;低温尺寒冷，夕卜周血管收缩，则波幅低。

(五) 呼气末二氧化碳分压(Pirr C02)

PktCC)2的临床意义：

临床用于气管插管全身麻醉监测;机械通气;危重病人&心肺脑复苏抢救的监测。

1. 可确定气管导管的位置是否在气管内。 2. 及时发现通气环路故障。

3. 监测通气功能，指导正常通气量的调节。

4. C02波形变化:如气管插管误入食管尺接头脱落则波形消失，心跳骤停波形消失，急性 肺

栓塞时波幅明显降低。

5. 监测体内C02产量的变化。

6. T解肺泡死腔量尺肺血流量的变化;监测循环功能。

7. 死腔通气增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和体外循环时，PCTCO2明显低于 PaCo2。

临床监测注意事项：

1. 应定期使用标准浓度气体校正。

2. 呼吸气体采样器，置于气管导管接口处，小儿可将采样管置于气管导管尖端，采样管 内

不可有水汽。

3. 贮水罐内的水应及时清除。

第二节心电图监测

麻醉手术屮常规心电监测的目的是为了及时发现和防治心律失常和心跳骤停，了解有无 心肌缺血，电解质紊乱和起搏器功能。

常用导联:胸前V5或改良CM5导联，对观察S-T段变化、了解有无心肌缺 血较好。肢 体n导联，P波清晰，对心律失常监测较好。

注意事项:选择具有特殊抗干扰性能的仪器;接好地线;检査导联线是否完好;电极片应与 皮肤紧密接触。

第三节血压监测

无创血压监测适用于各类手术。有创血压适用于:心血管及复杂手术;危重尺休克病人;低 温&控制性降压。 (-)无创血压监测(NIBP)

1. 袖带宽度应为监测肢体周径的40%为宜。袖带放气速度通常以每秒2%03mmHg,测定 值较准。

放气速度过快，测定值较低。

2. 自动血压监测仪通常在麻醉诱导时可以持续测压,•维持期根据病人和手术情况25分 钟测

压一次，需要时立即手动加测一次。严重低血压时所测值 不准确，收缩压低于 60mmHg即不易测岀。

使用中应注意外在因素对测压的影响，如袖带过松，血压偏低。外界压迫可 致测压不 准，应注意检査。

(二)有创血压监测(IEP)

临床多用22G, 20G真管针插入槐动脉或足背动脉，或18G导管插入股动脉，连续测 动脉压。测压配真装置包括压力换能器，延长管，三通开关，冲洗防凝 装置(生理盐水 5O()ml加20叫 肝素)及心电压力监测仪。临床监测时，首先应将换能器置于第四肋间 腋中线水平;先通大气调零、定标，保证测压管道通畅。

1. 血压正常值：成人为90-130/60-9OmmHg；40岁以下无高血压病史者应低于 140/9OmmHg)大于4()岁，每增加1()岁，收缩压可增髙IOmmHg)舒张压不变。成人 下肢血压比上肢高约20--4OmmHgO

左右肢体相差约IOmmHgo小儿正常血压(mmHg)= 年龄X2+80,舒张压为收缩压的2/3或3/5。

2. 收缩压(SEP)低于70mmHg重要脏器血流灌注不足低于50mmHg则心肌严重缺血、缺 氧,易发生

心跳骤停。

3. 舒张压(DEP)与冠状血流灌注有关，冠状动脉冠状压=DEP—肺毛细血管楔压 (PCWP) o 4. 平均动脉压(MAP)50mmHb-15()mmHg范围内血管保持自动调节作用，颅内灌注压 (CPP)二 MAP

一颅内压(1 CP)O 第七节全麻药浓度监测

测定呼吸气中挥发性浓度，多用红外线分析仪。可监测、异氟垸、七氣烷、 地氟烷和氧化亚氮等药的浓度。

临床监测吸人和呼出气中浓度，以了解病人对的摄取和分布特点。拿握麻 醉深度。估计病人能耐受的浓度和反应。

在低流量重复吸人或非重复吸人时，浓度监测可确保麻醉安全性。麻醉结束时浓度监测 可确定吸入排岀时间，有利于拿握病人苏醒时间。

部位麻醉方法及选择

部位麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经干或神经丛阻滞、椎管内麻醉、局部静 脉麻醉等。可单独应用，亦可与全麻联合应用。常用局麻药有酯类和酰胺类，前者有普 鲁卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布比卡因、罗毗卡因等 第一节神经阻滞适应证与禁忌证 （-）适应证

1. 身体局部小手术；

2. 全身情况差不宜选用其他麻醉方法； 3. 祓全麻辅助神经阻滞，以减少全麻药用量。

（二） 禁忌证

凝血障碍，穿刺部位附近有感染灶，神经疾病如多发性硬化，病人不同意或不配合者。 （三） 并发证

1. 局麻药中毒:可能一次用药超过板量、误入血管、注药局部血管丰富、病人体质虚弱、 对

超敏等引起。

预防局麻药中毒的方法:麻醉前应依病人全身情况严格控制一次用量、注药过程中间断冋 抽、采用试验量、浓度适当、加用肾上腺素（1：20万）、术前用地西泮或苯巴比妥有 预防作用。有中毒症状时，立即停止注药、吸氧、给予地西泮类药静注、维持呼吸循 环功能。抽搐、惊厥者用硫喷妥钠静注，必要时气管插管控制呼吸。

2. 神经损伤:针刺神经引起或不明原因的神经损伤。 3. 误伤动脉引起血肿。

第二节常用神经阻滞 （-）麻醉前准备

1. 麻醉前应检查麻醉机，氧气，保证需要时及时使用。

第七章部位麻醉方法及选择29

2. 麻醉前应核对药品名称，浓度，剂量。

（二）方法及注意事项

1. 高血压病、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢迸手术时，指、趾端手术时，局麻药中 禁用

肾上腺素。

2. 硬膜外阻滞时不宜一次使用全剂量，应分次给药，避免吸收过快而发生中毒。 3. 施行神经阻滞前必须熟悉局部解剖和病人全身情况，预防可能发生的并发症。

4. 臂丛神经阻滞常用肌间沟法、锁骨上及腋路法。应依其适应证加以选择。禁忌双侧同 时

阻滞。肌间沟法应注意进针深度，防止造成全脊麻及颈段硬膜外阻滞。锁骨上法应 防止发生气胸。腋路法应注意药物误入血管内。

5. 颈丛阻滞颈浅阻滞可双侧；颈深丛阻滞禁忌双侧同时阻滞，避免发生双侧膈神经或 喉返

神经麻痹，一旦发生应立即面罩给氧，人工呼吸，直至症状消失。

6. 肋间神经阻滞应在腋后线肋骨下缘迸针，勿过深，以免刺破胸膜，甚至刺破肺而发生 张

力性气胸。

7. 股神经或坐骨神经阻滞应依手术部位予以选择，穿刺时有异感后或用神经刺激器证实 后

再注药。

第三节蛛网膜下腔阻滞 （-）适应证

脐以下的腹部，下肢，会阴部手术。 （二） 禁忌证

穿刺部位感染、严重脊柱畸形、休克、恶液质、败血症、严重心脏病、高血压、颅内 髙压、脑膜炎、脊龍肿瘤、癫痫、病人不同意。 （三） 术前准备

1. 麻醉前常规禁食。术前晩口服安眠药。 2. 麻醉前30〜6（）分钟给镇静、镇痛药。

（四） 注意事项

1. 病人人室后应测血压、脉搏、呼吸、Sp02o 2. 配药前应核对药名、浓度、药量。 3•严格执行无菌操作。

4. 穿刺间隙成人不得高于L2,小儿不得高于L3椎间隙。

5. 注药后应调整麻醉平面直至固定，应有医师专人管理,测血压、脉搏、呼吸，每510 分钟

一次。必要时随时测量并记录。血压下降至原血压2/3以下时，应静注麻黄碱，加 快输液速度。如有呼吸抑制应面罩给氧，甚至辅助呼吸，如呼吸停止则给予人工呼吸， 必要时行气管插管。

（五）术后并发证防治

1. 头痛尽量采用26号穿刺针;术中补充足量液体;麻醉后平卧等可预防头痛。严重头痛 除平

卧，给予止痛药外，可用生理盐水20-3Oml注入硬膜外充填或自体血充填，亦可针 灸治疗。

2. 尿潴留针灸足三里、关元、中极、曲骨、三阴交。必要时导尿。 3. 神经麻痹少见。预防措施：注意药物浓度，纯度，术中及时纠正低血

第四节硬膜外阻滞 （-）适应证

颈部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、会阴部及下肢手术。目前对颈部和上肢手术极少选 用硬膜外，故应从严拿握。 （二） 禁忌证

穿刺部位感染、败血症、脊柱畸形和肿瘤、休克、恶液质、凝血功能障碍。 （三） 麻醉前准备同蛛网膜下腔阻滞。 （四） 操作方法

1. 体位侧卧，背屈，双手抱膝，背部靠近手术台边缘。

2. 穿刺点一般选用手术区域中点的脊神经相对应的脊间隙穿刺。 3. 穿刺方法有直人法、旁正中法和侧入法。

（五） 常用局麻药

1. 利多卡因高位硬膜外用药浓度不应超过1.5%, —般多用1%利多卡因；中低位硬膜 外依年

龄、全身状态选用浓度与剂量;利多卡因可与长效局麻药如丁卡因，布比卡因，罗 哌比卡因

按不同需要混合应用。

2. 布比卡因高位可用（）.25%布比卡因；中低位可用（）.5%布比卡因。 3∙罗口比卡因高位可用().25%浓度；中低位可用0.5%-1 %浓度。

局部中除髙血压,心脏病，甲亢等病人免用肾上腺素外,一般均可含1 : 2()万〜1 :

30 万肾上腺素。

(六) 给药方法及麻醉管理

1. 病人入室后应先开放静脉通路输液、测血压、脉搏、呼吸。操作完成后先给予试验 剂量3ml~5tnl, 5分钟后测麻醉平面，出现节段性感觉减退或消失，再依阻滞范围，病 人反应，

手术要求，分次硬膜外追加局麻药，直达预阻滞范围。术中依用药不同间隔一 定时间追加用药，追加剂童依首次给药阻滞范围决定，亦可持续硬膜外腔输注局麻药。

2. 注人试验剂量后如发生

⑴脊麻表现••说明导管误人蛛网膜下腔。若为下肢或会阴部手术，可施行连续腰麻;胸 段穿刺时出现脊麻表现，应放弃该麻醉改施全身麻醉。

(2)注药时病人岀现头昏、视力障碍、口舌麻木、耳鸣、舒张压升高、心率増 快，甚至 一

过性意识障碍，应立即停止注药，可能系导管误入血管，应从上一间隙 重新穿刺置 管或改施全麻。

⑶ 试验剂量后无麻醉平面，再追加5ml,观察仍无麻醉平面，可证实导管不 在硬膜外 腔，应另行穿刺或改全麻。

3. 硬膜外阻滞诱导期应加快补充血容量，低血压时首选麻黄碱15-3Oml静注。 4. 胸段以上硬膜外应持续吸氧，监测Sp()2° 5. 每5〜1()分钟记录一次生命体征。

6. 辅助用药时，应加强呼吸监测与管理，依年龄，体重，全身状态拿握用量。

(七) 常见并发证尺处理原则

1. 低血压扩容，升压药，吸氧。

2. 呼吸抑制吸氧，辅助呼吸，气管插管人工呼吸。

3. 局麻药中毒吸氧，地西泮类药静注，惊厥难以控制者，用硫喷妥钠或加

肌松药;气管插管。

4. 误人蛛网膜下腔全脊麻应立即复苏抢救。 5. 穿刺损伤损伤神经根，脊髄。

（八）注意事项

1. 麻醉前应检査麻醉机及抢救器械、药品、以备随时应用。

2. 操作必须谨慎无误，如穿破硬膜有脑脊液流出，或有明显神经异感，应放弃硬膜外 阻

滞。

3. 硬膜外腔出血不停，应向上换一间隙穿刺或改其他麻醉。 4. 连续硬膜外导管质量应好，软硬适度，以防折断或穿破硬膜。

第五节IS管阻滞 （一） 适应证

肛门会阴部手术，膀胱镜检査，小儿下腹部以下手术。 （二） 禁忌证

穿刺部位感染，紙骨畸形。 （三） 操作方法

1. 体位俯卧位或侧卧位。

2. 穿刺点双舐角之间舐裂孔的中点。

3∙用药同低位硬膜外阻滞，成人总量2（）~30ml,先予注入5ml无人血管内和脊麻状态后, 再

注入余量。

全身麻醉

全身麻醉有吸入麻醉，静脉麻醉，静吸复合麻醉。 第一节吸人麻醉 一、麻醉前准备

1. 禁食禁饮。饱餐后4〜6小时内行急诊手术者如必须全麻，应予防误吸，宜采用清醒 气管

插管或快速连续诱导。

2. 对伴随疾患应加强治疗，术前准备应达到术前准备要求。

3. 麻醉医师术前应全面了解病情尺各项检査结果，对重要脏器功能状态做出客观评价。 对

应复査的化验检查应&时提出。全面了解病人术前治疗用药尺 与的相互作用, 给予相应处理。

4. 给予麻醉前用药，选择麻醉方式，作好预防意外的各种准备。 5. 人手术室前应取掉活动义齿。

6. 麻醉诱导前应再次确定准备工作是否完善，包括麻醉机、监护仪、药品和应急设备。 固

定病人肢体，取下各种装饰物，记录血压、脉搏、呼吸及必须的监测结果。 二、 常用吸入 (-)氧化亚氮

最低肺泡有效浓度(MAC) 105,麻醉作用弱，有镇痛作用，先给硫喷妥钠或丙泊酚，可阻 斷氧化亚氮对脑血流和颅内压的增高。对心肌无直接抑制作用，对周围血管阻力无影响。 对呼吸道无刺激性，不抑制呼吸。吸人浓度不宜超过70%,以防缺氧。麻醉诱导与苏醒 迅速。 适应证:与其他吸入、肌松药复合，可迸行各类大小手术;适用于休克及危重病人; 分娩镇痛。

禁忌证:张力性气胸、肠梗阻病人。

1. ]5,诱导与苏醍较恩氟垸稍快。对颅内压影响小,心肌抑制小于恩氟垸，心率稍增快。 周

围血管扩张显著，抑制呼吸与剂量相关，肝肾毒性小，于宫肌收缩抑制与剂量相关， 浅麻醉时不抑制分娩于宫收缩力，肌松作用优于氟烷，可增强非去极化肌松药作用。

适应证:与相同，对老年人，冠心病的影响优于，可用于癫痫病人和颅内压 高病人。

禁忌证:深麻醉时抑制于宫收缩，分娩时易引起于宫出血;对终止妊娠手术亦同，故不宜 用于产科病人。 (二)七氟烷

麻醉效能与恩氣烷接近，MAC 1.71%,诱导苏醒迅速，深麻醉时可出现脑电棘波，增 加颅内压，降低脑灌注压，但较、氟烷弱。

循环抑制与剂量相关，周围血管扩张作用强于对心肌抑制，对呼吸抑制较 强，不増加 三、 吸入麻醉方式方法

吸人麻醉通过麻醉通气系统向病人提供麻醉混合气体。麻醉通气系统根据呼出气体的 再吸入量、有无贮气囊、二氧化碳吸收罐及导向活瓣安装情况分为四种方式:①开放式: 呼出气体完全不被重复吸人;②半开放式:呼岀气体部分被重复吸人但无二氧化碳吸收 装置;③半紧闭式:呼岀气体大部分被重新吸入，同时连接二氧化碳吸收装置;④紧闭式•・ 呼岀气体经过二氧化碳吸收后全部被重复吸人。临床以半紧闭式较为常用。

麻醉回路中连接吸入蒸发器，每种吸入均有各自专用蒸发器，仅有恩氟 烷蒸发器可替代七氟烷使用。

第二节静脉麻醉

可以使用单一药物，亦可几种药物复合静脉注入，适用于各类手术的麻醉。麻醉前准 备同吸入麻醉。 一、静脉

1∙乙咪酯（依托咪酯）

乙咪酯较硫喷妥钠催眠性能强，起效快，对循环、呼吸系统影响小，较大剂量或注速 过快偶有呼吸暂停，对肝肾功能无影响。长时间给药对肾上腺皮质功能有一定抑制作 用，单一用药易引起肌阵挛，氟哌利多和芬太尼可减少其发生。可増强非去极化肌松药 作用。 适应证:全身麻醉诱导和静脉复合全麻，尤适于老年、危重及心功能减退病 人。

禁忌证:紫质症病人。 临床剂量：（）. 20^0.6mg/kg

2. 丙泊酚（异丙酚）

丙泊酚是一起效快、作用时间短的静脉。麻醉诱导迅速，苏醍快而完全，即使长 时间静脉注射，停药后苏醒亦快。对心血管系统有一定抑制作用，心排血量轻度下降， 血压下降，心率变化不明显。周围血管扩张，体循环阻力下降的程度大于等效剂量的硫 喷妥钠。呼吸抑制明显，可降低眼压、颅内压。对肝肾功能无影响。 适应证:用于全麻诱导和维持。

禁忌证:不宜用于孕产妇（早期妊娠终止手术可以应用）和3岁以下小儿。休克、严重血 容

量不足、严重心功能代偿不全病人慎用。

临床剂量:诱导剂量为2mg∕kg,加用芬太尼等麻醉性镇痛药或老年人丙泊酚剂量为 1.5mg∕kg;青少年2.5mg∕kgo麻醉维持用量因复合用药不同有差异。

3.

镇痛作用强，麻醉时边缘系统兴奋，丘脑抑制，称为“分离麻醉”。可兴奋交感神经系 统，血压升高，心率增快。当与氟烷或恩氣烷并用时，心血管系 统常呈明显抑 制;在危重病人，休克或急性创伤病人会出现与升压反应相反的作用。偶有短暂的呼吸 抑制，该药使肺顺应性増加，呼吸道阻力降低，可缓解支气管痉挛。可升髙颅内压、 眼压;对肝肾功能无明显影响。苏醒期可有精神症状和幻梦现象。

适应证:短小浅表手术的麻醉;小儿、哮喘病人的麻醉、烧伤清创。与其他物复合 可用于各科手术麻醉。

禁忌证:不宜单独用于高血压、冠心病、心力衰竭、颅内压、眼压增高、甲亢、癫痫、 精神病人。

临床剂最:单次静注1^2mg.∕kg,肌注4-6mg∕kg,需要时追加1/2至全 量。

4. 咪达哩仑（咪瞠安定）

脂溶性高，易透过血脑屏障，迅速发挥较强的催眠、抗焦虑、抗惊厥、中枢性 肌松及 近期遗忘作用。药效为地西泮的1.5-2倍。其临床药效个体差异较大。静注可引起血压 轻度下降，心率轻度增快，呼吸轻度抑制，降低脑氧耗、脑血流、颅内压。无组胺释放, 无镇痛作用。 适应证:全麻复合诱导;静脉麻醉辅助用药和术前给药。抗惊厥用药，各种 镜检，心血管 造影，电转复及门诊小手术，镇静效果优于地西泮。

禁忌证:易通过胎盘，有引起新生儿松软综合征的可能，不宜用于分娩和剖宫产胎儿取 出前。 临床剂量:常用静脉注射剂量0. 10. 3mg∕kg,按需分次给药或持续泵入。幼儿麻醉前经 罠滴人0. 2mg∕kg,五分钟血药浓度达峰值，镇静效果好。老年人剂量应减少。内镜镇 静剂量为

0.050.075mg∕kgo

第三节肌肉松弛药 一、 肌松药的临床应用

1•肌松药是全麻中的重要辅助药，全麻诱导时便于气管内插管和在术中保持良好肌肉松

弛。使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用； 肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代和镇痛药。

使用肌松药必须注意呼吸管理，根据肌松程度作辅助或控制呼吸，保证病人有效和足够 的每分钟通气量。

2. 肌松药适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之 间的对抗，以 及治

疗痉挛性症状等。

3. 每一种肌松药均有其药理学特性,使用时要结合病情，根据手术需要，病人病理主理 特

点，伍用的和治疗用药选择适当的肌松药和合理的用量。 二、 去极化肌松药与非去极化肌松药心血管不良反应

由于组胺释放、自主神经节阻滞、交感神经兴奋和心脏毒蕈碱样受体阻滞等因素所致 阿曲库铁3倍的ED95量可引起明显组胺釋放。泮库漠钱可引起心率 增快、血压升高。 琥珀胆碱可使心动过缓及心律不齐。上述作用与药量和注药速度有关。 三、 肌松药适应证与禁忌证 (-)琥珀胆碱

适应证••全麻诱导插管。

禁忌证:青光眼、高钾血症、挤压综合征、烧伤、截瘫等。 临床剂量:常用剂量12mg∕⅛静脉注射。 (二) 非去极化肌松药

适应证:依手术时间长短选择相应肌松药作为麻醉诱导插管&维持肌松使 用。

禁忌证:变态体质，哮喘禁用阿曲库鞍、美库氯钱。心动过速和顽固难治性高血压病人不 宜选用泮库澡铁。

肾衰竭病人除阿曲库铁、顺阿曲库钱外，对主要经肾排泄的肌松药如哌库澳鞍、维库漠 钱可延长消除半衰期，作用时效延长，应慎用。维库澳钱，罗库漠钱主要经肝代谢，胆 汁排岀，肝病使其时效延长。

临床剂量:常用气管描管剂量维库漠铁0.07-0.15mg∕kg,阿曲库钱0.4-0.5mg∕kg,罗库澳 按

0.6mg∕kgo

第四节麻醉性镇痛药 一、 吗啡

作用于中枢神经痛觉传导区阿片受体，提高痛阈，抗焦虑、紧张，有欣快感。中枢性 呼吸抑制，由于釋放组胺和对平滑肌直接作用可引起支气管收缩，激发哮喘发作。对 心肌无抑制，心率可减慢，外周血管扩张;大剂量（Img∕kg以上）血压可下降，增加胆 道平滑肌张力，使奥狄括约肌收缩，导致胆道压力增加，可引起尿潴留。吗啡主要经 肝脏生物转化，代谢产物主要从屎排岀。

适应证:主要用于镇痛，癌痛第三阶梯治疗，心脏手术术前用药，治疗左心衰 肺水肿， 小剂量（24m©硬膜夕卜给药可提高镇痛效果，用于术后镇痛和癌痛治疗。

禁忌证:哮喘、呼吸道梗阻、肺功能不全、颅内占位病变或颅脑外伤、严重肝 功能障碍、 诊断未明确的急腹症、待产妇、］岁以内婴儿。

临床剂量:成人常用剂量SlOmg,肌注。硬膜外镇痛剂量24mgo 口服剂量为静脉给药剂 量的三倍。 二、 芬太尼

强效镇痛药。镇痛强度为吗啡的75125倍。起效快，呼吸抑制作用与剂量相关，可出 现迟发性呼吸抑制。对心肌无抑制，可引起心动过缓。注射过快可引起肋间肌和膈肌 强直。小剂量芬太尼可减弱气管描管的心血管反应。无组胺释放。

适应证:主要用于复合全身麻醉,特别是心血管外科麻醉和术后镇痛。芬太尼贴剂可用于 癌痛治疗和某些慢性疼痛治疗。

近年国内应用新的阿片类镇痛药，有阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，主要用于复合全 身麻醉，特别是全凭静脉麻醉，其药理特点和用法，可参考理学。 第五节拈抗药

（-）纳洛酮与烯丙吗啡

为麻醉性镇痛药引起的呼吸抑制拮抗药，前者药效大于后者。常用量:前者

（）.2〜0.4mg后者可用到IOmg,静脉注射，效果不佳可追加半量。心功能不全者慎用。

（二） 氟马西尼（安易醒）

苯二氮蕈类药物竞争性抑制药，可拮抗该类药的中枢抑制作用。用量:首次为O. 2mg静 脉注射，未达满意清醒程度每次追加（H n^,总量不超过InlS （三） 毒扁豆碱与催醒宁

可用于东苣君碱、吩囈嗪类药、羟丁酸钠、地西泮等药物的催醒。常用剂量前者12mg, 后者

10-2Omg缓慢静注。消化道与泌尿道梗阻,重度阻塞性肺损害慎用。

（四） 非特异性中枢神经兴奋药

多沙善它（12mg∕kg）,氨茶碱（22. 5mg∕⅛,有非特异性中枢神经兴奋 作用，需要时可用于全麻催醒。

第六节气管内麻醉 一、 适应证

1. 头颅、胸腔、上腹部全麻手术。 2. 特殊体位（如俯卧位等）全麻手术。 3. 低温、控制性低血压麻醉。 4. 预防误吸及呼吸道梗阻。

5. 呼吸功能不全，呼吸衰竭需行机械通气治疗的病人。 6. 过度肥胖、休克等危重病人全麻时。 7. 血液病凝血障碍不能行部位麻醉的手术病人。

二、 麻醉前准备

1. 麻醉机准备按麻醉机使用常规迸行检査，包括气源、电源、流量计、挥发器、呼吸活

瓣、螺纹管、贮气囊、钠石;气道压力表、潮气量表、机械呼吸器等功能状态必须良好, 必要时用模拟肺八试。

2. 气管导管及插管用具的准备（参见“气管插管术”）。 3. 监测血压、心电图、Sp（）2 （参见“麻醉监测”）。 4. 开放静脉通路。

三、 麻醉诱导

面罩吸氧去氮，2.5%硫喷妥钠4-6mg∕kg,芬太尼2-5μg∕kg静注，神智消失后琥珀胆碱

1.5mg∕kg,控制呼吸，必要时放置通气道，肌颤消失后插管，或在静注琥珀胆碱前2分 钟静

注小剂量非去极化肌松药（如维库漠胺0.5-Img）,避免肌颤出现。

其他常用麻醉诱导药:咪达口坐仑O.15-O.3mg∕kg;依托咪酯（）∙3~（）∙4m0 kg;异丙酚

1.5〜2.0mg∕kg;1 ^-^2mg∕kg;或小剂量联合用药，亦可辅以吸人麻醉诱导。

禁忌琥珀胆碱时,可选用非去极化肌松药插管。 四、 麻醉维持

一般采取静吸复合麻醉维持，吸人麻醉包括氧化亚氮（浓度不超过7（）%）、、异 氟烷、七氟烷、地氟烷，按手术刺激调节麻醉深度。静脉内用药主要包括镇痛药（最常 用芬太尼）和非去极化肌松药，可间断或持续静脉内追加。

全凭静脉麻醉时持续或间断应用静脉全麻药（镇静药）、镇痛药和肌松药。气管内全麻 期间原则上采用控制呼吸,成人W S-IOmI∕kg.呼吸频率每分钟10〜12次、小儿VT Io^I2ml∕⅛,频率每分钟14〜16次，维持ETC（）2在35mmHg左右。 五、 苏醒与拔管

1. 苏醒拔管期间原则上取平卧位。

2. 符合拔管指征者，彻底清除气管和口、咽分泌物后拔管。

3. 拔管后应观察20分钟左右确定病人神志，反射，呼吸和循环状态正常后 送回病房。 4. 术后24小时内随访。

一、适应证

1. 头颅、胸腔、腹部手术等全麻手术。 2. 特殊体位手术（如俯卧位）。 3. 需用肌松药者。 4. 低温、控制性降压麻醉。

5. 预防和处理误吸仪呼吸道梗阻。 6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭尺心搏骤停。 7. 过度肥胖、休克等危重病人手术。 8. 凝血功能障碍不能行部位麻醉的手术。

二、插管前准备 （・）插管难度估计

以下情况者气管插管可能有困难：

1. 颈部活动受限、颈短粗、过度肥胖。

2. 张口受限、口裂小于3横指，下颌发育差（短小），门齿松动、缺损、上颌门齿外 突。 3. 舌肥大或口咽疾患。

4. 喉头过高，可能导致声门暴露困难。

（二） 气管导管选择要求

1. 有良好弹性和硬度的医用塑料和橡胶导管、袞褒无漏气。 2. 表面清洁、光滑、已消毒。

3. 规格齐全，标号明显，成人男7.5〜8.（）mm,女7.0~7.5mm°不同年龄的气管平均门径 和

编号（见表5）。 （三） 插管器械

1. 喉镜:一般用弯镜片，成人男性中、大号，女性中号，小儿小号,新生儿特小号直镜片。

镜片电珠光度明亮不动摇。Q MCCoY等特殊喉镜可用于困难插管。

表5 不同年龄选择的气管导管平均□径和编号

F编号 Io-12 12 〜14 16 18 20 22

年龄 导管内径（mm）

2.5〜3・0

从门齿（齿龈）至气管中段的距离（Cm）*

10 11 11 12 12 14

早产儿

足月儿 3.0〜3.5 1〜6个月 3・5〜4.()

4.0 6〜12个月 2岁 4岁

4.5 5.0

6岁 8岁 10岁 12岁

5.5 6.0 6.5 7.0

24 26 28 30 32 〜42

15~ 16 16 〜17 17-18 18-20 20 〜24

14岁以上 7.5 〜8

*经舅插管者导宵深度再加2cm-3cm

小儿导管内径(ID)计算：内径(mm)=年龄/4+4,并准备ID ±0.5的导管各一根

2. 口咽通气道、牙垫(口塞)和导管固定带(胶布)。 3. 导管芯、润滑剂、吸痰管、无菌水、注射器和插管钳等。

(四) 监测

1. 血压、心电图、SP()2和PCtCO2o , 2. 开放静脉通路。

3. 麻醉机准备(见“麻醉装置”)。

三、插管方法 (-)经□明视插管

1. 完成麻醉诱导，一般在面罩通气下给予全身和肌松药，待呼吸开始抑制，下颌 松

弛，用纯氧过度通气后插管。

2. 病人仰卧，头部取标准位或修正位。

3. 用右手拇指和示指呈交叉状将P张开，左手持喉镜，自右口角插入，将舌头推向左 侧，

避免口唇和口腔黏膜损伤，暴露腭垂后喉镜即转向正中线，看到会厌后，以镜片 伸至会厌上方，将喉镜上提暴露声门。如暴露不良可适当调节喉镜位置，并在颈部压迫 喉头。

4. 喉镜显示声门后，可用2%利多卡因作局部喷雾。

5. 右手以握笔式持气管导管通过声门并达适当深度(声门下35cm),为便于插管可用管 芯，

待导管插入声门后拔岀管芯。

6. 置牙垫或通气道后，退出喉镜，导管真囊充气，将导管与麻醉机连接并施 行人工呼 吸，

听诊两肺呼吸音是否相同，检査导管是否误人食管或插人过深、过 浅，并进行呼气末二氧化碳监测。用胶布将导管与牙垫妥善固定于面部。

7. —次插管失败后,重新面罩吸氧，过度通气1分钟，再行插管，仍不成功者应让病人 苏

醒，持续面罩给氧辅助呼吸，另制订方案。每次插管的呼吸停止时限以不超过2〜3分 钟为宜;肥胖、肺功能障碍、婴幼儿不超过分钟；或者持续Sp()2监测，SpO2下降 至90%时即应重新人工通气给氧。

8. 清醒经口明视插管

(1)适应证:插管可能困难，有误吸危险者;对全麻诱导后插管和通气无把握(如颌面部手 术

后)；插管和安置体位后需评定神经系统功能者(如颈椎脊椎不稳定者)。 ⑵ 描管前用镇静药，以不引起反射消失或气道梗阻、保持自主呼吸为限。

⑶ 经口和气管喷雾1%丁卡因，麻醉喉头及气管黏膜，或加用喉上神经阻滞，抑制咳 嗽反射。

(4)经口腔明视插管方法同前。

⑸插管后立即静注全麻药物。 (二)经罠腔插管

适用于口腔、头面手术以及张口困难者。面罩通气无困难可张口者选用全 麻诱导下明 视插管，也可清醒明视插管；口腔不能张开者可采用盲探插管或在纤维喉镜引导下插 管。

1. 明视量腔插管

(1)麻醉前畠腔滴1%麻黄碱使黏膜血管收缩，防止描管时罠岀血，滴人或涂润滑剂于鼻 腔

内。

⑵完成全麻诱导或表面麻醉。

⑶导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入真孔，过后真孔至咽 部。

（4）左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管人声门，如有困难，可用插管钳夹持导管 尖

端送人声门。

2. 自探经鼻插管

（1） 全麻或局麻下插管，必须保留自主呼吸。

（2） 导管从罠孔插人，经鼻后孔到达咽部，一边用耳倾听呼吸音，一边将导管徐徐推迸,

越接近肖门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即见屏气或咳噤，且导管内有气体 呼

出。

⑶如未插入气管，则管性呼吸音消失，应将导管拔出少许，使头左右转动或前倾、后 仰，以利导管进人声门，如经一侧畠孔描管失败，可改换另一侧罠孔插管。

3. 可采用呼气末二氧化碳波形监测，替代听取呼吸音，判断导管尖端所处的位置。

（三） 经喉逆行导引气管插管 适用于气管插管困难者。其方法如下：

1. 清醒插管者给予镇静药，从环甲膜注入1%丁卡因2“至气管内，咽喉部及梨状隐窝 用1%

丁卡因表面麻醉。全麻或常规诱导插管失败者继续面罩通 气。

2. 经环甲膜穿刺，针尖向头侧倾斜30° ,斜面向上。 3. 经穿刺针置入导引用细塑料管（丝）。

4. 经口或鼻腔拉出细塑料管，全麻者再予面罩通气。

5. 导引用的细塑料管穿过气管导管尖端的孔内，并打4个结，一手拉引导管，呼吸存在

时，可听到呼吸音，另一手送导管入气管内。

6. 局麻不佳时，喉头活动活跃，常致置管闲难。此时应妥善进行表麻。有时，将导管逆 钟

向转动90° ,再轻轻推入，常可成功。

7. 用呼气末二氧化碳可证实导管是否位于气管内。

（四） 双腔气管内插管

1. 适用于肺脓肿、支气管扩张痰量较多或大咯血病人、支气管胸膜痿、肺结核痰菌阳 性、

肺癌、食管癌（右侧经路）、胸腔镜手术等。

2. 麻醉诱导同一般插管、麻醉应稍深，肌松更完善。暴露声门后，右手持管，导管尖 端弯

度向上，顺会厌下方插人声门，导管旋转18Oe (CarICnS管逆时针转;WhitU管顺时针 转;RobCrtShOW管无隆突小钩，不旋转)，使隆突小钩向上，迸入声门。然后再反方向旋 转

90° ,继续推进，有阻力感时停止并向后退0. 8cm左右，接麻醉机控制呼吸，听双 肺呼吸

音，调整导管深度。

3. 插管后，听诊检査可发现以下情况：

(1)若双侧管腔均开放仅一侧有呼吸音，说明导管过深。

⑵若双侧呼吸音正常，关闭任一侧管腔，同侧呼吸音消失，说明导管位置正 确。

⑶若关闭一侧管腔后,双侧仍有呼吸音，说明导管过浅。

(4)若关闭一侧管腔，对侧呼吸音消失，说明导管扭转，应退至总气管内重新插入，必 要时

用纤维支气管镜调整确定导管位置。 四、术毕拔管 (-)指征

1•手术结束停止麻醉后，神志恢复，循环系统功能稳定，肌松残余作用消

失。

2. 呼吸恢复良奸，咳嗽和吞咽反射存在。

3. 呼吸频率成人每分钟14〜2()次，呼吸运动正常，胸式和腹式呼吸对

称。

4. 两侧呼吸音对称。

5. VT、VE. Sp()2、PCtCo2正常，必要时测定血气分析。要求达到Sp()2(吸空气时)95% 及 PaCo2 35〜45mmHg°

(二) 拔管术

1. 吸尽口、咽、气管内分泌物，吸引期间严防缺氧，气管内吸引时间应尽量 缩短。 2. 拔管前吸氧1分钟，吸痰管插入导管深处，边吸引边拔管，但小儿不宜边吸边拔。 3. 拔管后密切观察呼吸道通畅性、呼吸交换量、氧合情况和循环功能。

(三) 延迟拔管指征

1. 禁食和胃排空，如胃肠减压等。

2. 饱胃病人诱导时采用头高位、压环状软骨等方法，采用清醒插管。

3. 发生呕吐、反流时，取头低位，头偏向一侧，并吸引清除呕吐物，插管后先吸引再 通

气。

4. 纤维支气管镜清除或灌洗支气管。 5. 纠正低氧血症，纯氧正压通气。 6. 应用抗生素。

7. 术后ICU监护。

二、 喉痉挛 （一） 病因

浅全麻时气道受到刺激可诱发喉痉挛，刺激包括分泌物、血液、呕吐物、吸人刺激性 气体、置放通气道、喉镜检査等，疼痛刺激，腹膜牵拉、肛管扩张亦可诱发。 （二） 临床表现

反射性声门关闭，自主呼吸时表现为三凹征、喉鸣音。面罩通气困难，低氧高碳酸血症、 酸中毒。血压升高、心动过速，严重者心动过缓，甚至心跳骤停。 （三） 处理

1 •面罩加压吸纯氧。 2. 加深麻醉并解除刺激。

3. 无好转，琥珀胆碱lmg∕kg静注，控制呼吸。

三、 支代管痉挛 （一） 病因

引起组胺释放的药物如硫喷妥钠、吗啡、箭毒、大剂量阿曲库钱以及P阻滞剂均可诱 发哮喘，支气管痉挛。局部刺激亦可引起支气管痉挛。 （二） 临床表现

呼吸困难，肺部听诊哮鸣音，机械通气阻力大，气道压力髙，缺氧，二氧化碳蓄积等。 (≡)处理

1∙调整气管导管深度，防止刺激隆突。

2. 加深麻醉，吸人、氢胺酮均可扩张支气管。 3. 喷吸支气管扩张药，卩2兴奋药如沙丁胺醇等。

4. 静脉给药拟交感药小剂量肾上腺素(0.25-1.0pig/min)以卩2受体兴奋为主，加大剂量则

岀现循环不良反应;氨茶碱5mg∕kg于3()分钟静滴，随后每小时0.5-1.()mg∕kg静脉维持; 甲泼尼松龙30-6Omg静注。

5. 吸人气湿化有利于排痰和通气。

四、 气胸 (-)病因

自发性肺大疱破裂，胸部外伤或手术误伤，穿刺损伤如锁骨上臂丛阻滞、中心静脉穿 刺、肋间神经阻滞，高压大容量通气等。 (二) 临床表现

临床表现与胸腔气体容量和增长速度有关，呼吸困难，患侧呼吸音消失，气管偏向对 侧。张力性气胸时明显干扰循环功能。 (三) 处理

抽气或闭式引流;胸腔开放，引流前禁吸氧化亚氮。

五、 肺栓塞 (一)病因

1. 血栓深静脉血栓形成与静止体位、高凝状态、血管内皮损伤有关，如妊娠、创伤、癌

症、长期卧床、血管内膜炎等。

2. 气栓坐位手术时大静脉损伤为最常见原因，心内手术、腹腔镜手术意

外亦可发生。

3. 脂肪栓塞长骨骨折或骨髓内手术时可发生。 4. 羊水栓塞。

（二） 临床表现

可有胸痛、呼吸困难，有时仅表现为心动过速，肺动脉瓣第二心音亢迸、心电图电轴右 偏和肺性P波。脂肪栓塞时尿中可有脂肪颗粒，急性大面积栓塞时呼气末二氧化碳下降。 肺血管造影可确诊。 （三） 处理

供氧、呼吸支持和循环支持。巨大血栓有严重低氧和低血压，可誇虑体外循环下取栓, 手术中肝素化或溶栓少用。气栓可经中心静脉管抽吸心腔内气体，并禁吸氧化亚氮，羊 水栓塞需抗过敏和处理OICO

六、低氧 （-）病因

1. 氧供不足如气源故障，流量计不准或漏气，麻醉环路漏气或管道脱落等。 2. 低通气，插管易位或导管梗阻。

3. 肺通气/血流比例失调，肺病变、肺不张等，右向左分流。 4. 血液携氧能力或释氧能力下降，如氧离曲线左移等。 5. 组织低灌注如休克等。

（二）处理

1. 术中机械通气的病人发生缺氧，立即改用纯氧手控通气，以判断气道阻力和肺顺应 性，听

双肺呼吸音，或确认胸腹部呼吸运动起伏情况，查气道通畅情况。

2. 淸除呼吸道分泌物。

3. 检査麻醉机、呼吸器、气管导管是否漏气。 4. 测定气道氧浓度。 5. 治疗休克和组织低灌注。

6. 先天性心脏病右向左分流的病人，防止通气压力过高导致的肺血管阻力增加，或外 周血

管阻力过低导致的右向左分流量增加。 七、 高碳酸血症 (-)病因

1•通气不足、镇痛药、镇静药引起的中枢抑制，肌松药作用，呼吸道梗阻，机械 通

气参数设置量不足，重复呼吸如二氧化碳吸收剂失效、活瓣失灵、 应用紧闭麻醉系统时氧流量不足，中枢神经系统疾患或肺疾患等。

2. 二氧化碳产生过多高代谢状态如恶性高热，二氧化碳气腹。

(二)处理

1. 辅肋或控制呼吸，维持足够的通气量。必要时手控呼吸，并增大新鲜气流量。 2. 保持气道通畅。

3. 寻找原因，采取针对性措施。

八、 低血压 (-)病因

1•心肌收缩力抑制大多数物包括吸人、巴比妥类、丙泊酚等均有剂量相 关性

心肌抑制；卜阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因等亦有心肌抑制作用；心肌缺血、 酸中毒、低钙、低温也千扰心肌收缩。

2. 外周阻力降低多数全麻药、血管扩张药、组胺释放药，以尺交感阻滞、过敏反应， 术前

钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等残留作用等。

3. 静脉回流不足低血容量、容量血管扩张、腔静脉受压、胸内压增加等。 4. 心律失常。

(二)处理

1 •减低麻醉深度。 2. 补充血容最。

3. 下肢抬高。4.应用血管收缩药或正性肌力药。 5. 充分给氧。

6. 纠正引起低血压的原因，如减小PEEP、气胸时应予引流、解除静脉受压、

治疗心律失常等。

九、高血压 （-）病因

1. 原发性高血压，停降压药后血压反跳。

2. 术中应激反应，麻醉深度不足，缺氧或二氧化碳潴留。 3. 颅内压增高。 4. 膀胱充盈。 5. 补液过量。

（二）处理

1. 增加麻醉深度，充分供氧，改善通气不足。

2. 药物治疗尼卡地平、拉贝洛尔、压宁定、甘油和硝普钠等。

3. 针对病因迸行处理。

十、心肌缺血 （-）病因

冠状动脉狭窄或痉挛，低灌注压，心动过速等导致的心肌氧供低于氧耗，严重时可发生 心肌梗死。 （二） 临床表现

循环功能不稳定，低血压SCo或CVP改变；ECG改变，ST段压低超过或T波 倒置。 （三） 处理

1. 维持血压和心率平稳。

2. 纠正低氧血症和贫血，提高心肌氧供;低血压致心肌缺血者用血管活性药升压，提高 心肌

灌注。

3. 降低心肌氧耗，甘油每分钟0.5μg∕kg,降低心脏前后负荷,并扩张冠状动脉。β- 阻

滞剂亦可降低心肌耗氧。

4. 心肌缺血或梗死导致心排血量下降和低血压时，多巴胺每分钟5-10μg∕kg静滴。

十_、心律失常 （-）病因

1. 及辅助药的作用:可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性;吗啡、芬太尼及Y-轻 丁

酸钠可增加迷走神经兴奋性导致心动过缓或加重传导阻滞;泮库漠钱、可致心动 过速。

2. 缺氧、二氧化碳潴留。 3. 麻醉和手术的刺激。 4. 高热或低温。

5. 血容量改变、肺栓塞、心肌缺血或梗死、甲状腺危象。 6. 电解质紊乱;术前已有心律失常。

（二）处理

积极纠正病因，同时采取必要的对症处理措施。

1. 窦性心动过速纠正低氧和二氧化碳潴留，加深麻醉，追加镇痛药，保持血容量稳定，β -

阻滞剂。

2. 窦性心动过缓保证氧供和通气，解除迷走神经张力过高用阿托品（）.25〜0.5n⅛静注，

或异丙肾上腺素，必要时用起搏器。

3. 房室传导阻滞1度或II度1型房室传导阻滞无低血压或严重心动过缓者无需治疗,伴 心

动过缓者用阿托品或异丙肾上腺素;莫氏∏型用临时起搏器，】11度房室传导阻滞者安 装起搏器。

4. 快速房颤毛花貳C 0.4mg静注，血流动力学稳定者用维拉帕米2,5-5mg静注，血流动 力学

不稳定者同步电复律。

5-室性心律失常利多卡因l-2mg∕kg静注，随后可静滴维持4mg∕kg或胺碘酮150rng, 20分钟内

缓慢静注，室性心动过速药物治疗无效者用电复律。