报验申请表

工程名称： 致XXXXXX监理有限责任公司 ： 根据合同约定，我方已完成XXXXXXXXXXX工程北岸马道的测量放线工作，经自检合格，请予查验。 附件： 1、工程定位测量及复核记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 查验结果： 查验结论： 囗 合格 囗 纠错后重报 项目监理机构(章)： 总/专业监理工程师：

日 期：

工程定位测量及复核记录

工程名称 使用仪器 定位依据 DJD-5-2电子经纬仪、钢尺 控制方法 工 程 草 图： 放线索引-03 导线点控制 详见放线索引-03 施工单位主测者： （章） 年 月 日 监理（建设）单位复核人： （章） 年 月 日

基槽开挖报验申请表

工程名称： 致 XXX监理有限责任公司 ： 我单位已完成了ＸＸＸ工程北岸马道基槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、土方开挖工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师：

日 期： 土方开挖工程检验批质量验收记录表

GB50202-2002

单位工程名称 分部工程名称 施工单位 基槽土方开挖 验收部位 项目经理 北岸马道

施工执行标准名称及编号 GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 监理(建设)单挖方场 柱基项目 管地（路）施工单位检查评定记录 地平整 基坑位验收记录 沟 面基层 基槽 人工 机械 主控项目 一般项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50 -30 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 20 符合设计和规范要求 2 基底土性 设计要求 专业工长（施工员） 亚黏土 施工班组长 长度、宽度 +200 +300 +500 +10（由设计中心）2 -50 -100 -150 0 线向两边量） 3 1 边坡 表面平整度 20 20 设计要求 50 20 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计和规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日

监理（建设）单位验收结论 监A-04 基土夯实报验申请表

工程名称： 致 ＸＸＸ 监理有限责任公司 ： 我单位已完成了ＸＸＸ 工程北岸马道基土夯实工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构(章)： 总/专业监理工程师：

日 期： 附件：基土垫层检验批质量验收记录表

基土垫层检验批质量验收记录表

GB50209-2002

（Ⅰ）

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 素土夯实 验收部位 项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主控项目 GB50209-2002 监理(建设)施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 2 1 2 3 4 表面允许偏差 基土土料 基土压实 表面平整度 标高 坡度 厚度 设计要求 第4.2.5条 15mm 0，-50mm 2/1000 ，且不大于30mm <1/10 专业工长（施工亚黏土 压实度达到95% 10 11 14 4 8 9 -10 -15 -20 -25 -50 -45 施工班组长 施工单位检查评定结果 员） 主控项目全部合格，一般项目符合设计和规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结 论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日

碎石垫层报验申请表

工程名称：郑州市郑东新区东风渠景观绿化工程一包五标段 致 ＸＸＸ监理有限责任公司 ： 我单位已完成了ＸＸＸ工程北岸马道级配碎石垫层 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：碎石垫层检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构(章)： 总/专业监理工程师： 日 期：

碎石垫层检验批质量验收记录表

GB50209-2002

（Ⅳ）

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主控项目 1 2 1 一 般 项 目 允2 3 4 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 监A-04 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 项目专业质量检查员： 年 月 日 主控项目全部合格，一般项目符合设计和规范要求。 许偏差 标高 坡度 厚度 ±20mm 2/1000，且＞30mm <1/10 专业工长（施工员） 8 7 8 9 18 16 19 20 12 13 11 15 材料质量 垫层密实度 表面平整度 设计要求 设计要求 15mm 7 4 GB50209-2002 监理(建设)单位验收记录 项目经理 分包项目经理 碎石垫层 验收部位 北岸马道

施工单位检查评定记录 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 12 15 施工班组长

监A-04 水泥砂浆结合层报验申请表

工程名称：郑州市郑东新区东风渠景观绿化工程一包五标段 致 ＸＸＸ有限责任公司： 我单位已完成了ＸＸＸ工程北岸马道水泥砂浆结合层 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：水泥砂浆结合层检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日期：

审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师：

日 期：

水泥砂浆结合层检验批质量验收记录表

GB50209-2002

（Ⅶ） 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主控项目 一 般 项 目 1 2 1 2 3 4 允许偏差 材料质量 水泥沙比例 表面平整度 标高 坡度 厚度 设计要求 设计要求 10mm ±10mm 水泥砂浆结合层 验收部位 项目经理 分包项目经理

GB50209-2002 施工单位检查评定记录 符合设计和规范要求 1：2,符合设计和规范要求 4 1 2 3 1 2 4 4 8 6 8 7 4 1 5 5 主控项目全部合格，一般项目符合设计和规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设)单位验收记录 5 6 -4 -5 1 4 2/1000，且≯8 9 7 30mm <1/10 专业工长（施8 2 3 施工单位检查评定结果 工员） 施工班组长 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日

步道石铺装报验申请表

工程名称：郑州市郑东新区东风渠景观绿化工程一包五标段 致ＸＸＸ监理有限责任公司： 我单位已完成了ＸＸＸ工程北岸马道步道石铺装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 深灰色步道石面层检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师：

日 期：

深灰色条纹步道石面层检验批质量验收记录

（GB50209-2002） ： 单位工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称、编号 质量验收规范的规定 主1 控2 项目 1 2 一 般 项 目 3 4 板材的品种、质量 面层与下一层结合 石材表面应符合要求 踢脚线表面应洁净 踏步与板块的缝隙宽度应一致 面层表面坡度等 检查项目 5 6 7 8 9 表面平整度 缝格平直 接缝高低差 踢脚线上口平直 板块间隙宽度 6.3.5条 6.3.6条 6.3.7条 6.3.8条 6.3.9条 6.3.10条 允许偏差(mm) 1.0 2.0 0.5 1.0 1.0 1 2 郑州市郑东新区东风渠景观绿化工程 步道石铺装 验收部位 项目经理 分包项目经理 GB50209-2002 施工单位自检记录 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 符合设计和规范要求 实 测 值 0.2 0.6 0.8 1 0.8 0.8 监理（建设）单位 验收记录 0.5 0.2 0.8 0.9 0.8 0.9 0.9 0.8 自检评定 主控项目全部合格，一般项目符合设计和规范要求。 项目专业质量检查员 验收 结论 专业监理工程师 签字： 年 月 日 工长

班长 （建设单位项目专业技术负责人） 签字： 年 月 日