2.2020年骨科 杭州质控中心检查标准

人员资质

依法执业（25分）

2,3类技术准入

10

在岗人员具备执业医师资格证书率100%，无超范围执业，抽查值班表，发现1人无证值班或超范围执业，该项不得分。

凡查出任一一项未获准入而擅自开展者，该项不得分。

抽查主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。

建立科室手术分级管理制度，制定本科手术分级目录，无制度或手术分级目录的，扣2分；对本科手术医师进行手术准入管理，建立本科手术医师管理档案，抽查1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣2分。

查看制度执行情况，未执行手术风险评估和安全核查制度的此项不得分。抽查术后运行病历各2份并询问患者。无手术风险评估表和安全核查表的，每例扣2分；记录不规范、缺项、无医师签名等，每项扣0.5分。手术安全标志的执行情况，术前未作手术安全标志的扣2分。查看制度执行情况，未执行危急值报告制度此项不得分。抽查危急值登记本和相应病历2份。未及时处理、未作记录每项扣2分，记录不规范、缺项、无医师签名等，每项扣0.5分。抽查2份病历，检查项目是否合理，有一项次不合理，扣2分

抽查2份术后病历：围手术期预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、记录是否规范，具体按《浙江省抗菌药物临床应用指导原则》判定。辅助用药适应症是否明确，有无重复用药，有无使用两种以上活血药。以上有一项次不合理扣2分。

15

核心制度知晓率

5

手术分级管理制度

核心制度落实（20分）

手术风险评估和安全核查制度

5

5

危急值报告制度

5

合理检查5

合理用药5

质量概况（20分）

临床医疗质量概况（20分）

合理用血

5

抽查2份输血病历，输血适应症是否明确、是否进行输血前相关检查、输血申请单填写是否规范、申请用血的医生是否具备规定的资质、输血记录是否完整、是否对有输血反应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml是否履行报批手续、输血后是否进行评价等。具体内容按照《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》实施。有1项次不合理，扣2分。

抽查2份术后病历：手术指证是否明确、手术方案是否合理、术前检查是否到位、基础疾病是否进行处理会诊，内植物使用是否合理。有一项次不合理扣2分。

建立骨科相关疾病临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣5分，查看科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。

建立骨科相关疾病单病种管理实施工作方案，未建立的扣5分，查看科室单病种管理实施情况。科室未成立单病种管理实施小组、未制定具体实施计划、规定病种单病种管理率较低的，每发现1项扣1分。

有医疗或内植物不良事件上报与管理制度、非计划内二次手术上报与管理制度。查看报告记录，无记录或记录不全扣3分；记录中所报告的重大医疗不良事件和内植物不良事件未未按照有关规定及时上报，每发现1例扣1分严格执行相关骨科医疗器械招标和准入制度，使用骨科医疗器械有相应术前术后谈话签字，并有相应标签。器械消毒管理规范，使用合理。拆除的内植物统一放置、有相应的销毁管理制度。有1项次不合理，扣2分。

现场调查2名病人，电话调查已出院2名病人，一例不满意扣1分

合理手术5

临床路径管理

医疗质量管理（20分）

单病种管理

5

5

不良事件上报与管理

5

医疗器械管理

5

患者满意

度

5

病历质量10

抽查归档病历2份，按浙江省病历评分标准评分。有一份乙类病历扣2分，有一份丙类病历扣8分。