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内分泌与代谢疾病

单纯甲状腺肿

甲状腺功能亢进症

甲状腺毒症：血循环中甲状腺激素（ 弥漫性毒性甲状腺肿（

Graves）

HT）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增

高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

临床表现：典型表现，高代谢综合征、甲状腺肿、眼征

甲状腺毒症——高代谢综合征 （疲乏无力、 怕热多汗、 多食善饥、体重下降）精神神经系统——神经过敏、 多言好动、 焦躁易怒、 记忆力减退、 注意不集

中、 手眼睑震颤、 腱反射亢进

心血管系统——心悸、胸闷、气短；合并甲状腺毒症心脏

病，出现心律失常 消化系统——排便次数增加

肌肉骨骼系统——甲状腺毒症周期性瘫痪；重症肌无力；

骨质疏松

生殖系统——女性月经减少甚至闭经，男性勃起障碍 造血系统——外周血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，

白细胞总数减少

甲状腺肿——弥漫性、对称性肿大、质地不等、无压痛， 眼征——单纯性突眼：表现——轻度突眼，

19-20mm ；

上眼睑挛缩，睑裂；

双眼向下看时，眼睑不能随眼球下落 眼球向上看时，前额皮肤不皱起 双眼看近物时眼球

浸润性突眼——双侧不对称，突出在

不良

19mm 以上，有异物感，畏

闻及血管杂音

光、流泪、斜视、视力减退、易继发感染、形成角 膜溃疡，全角膜炎，甚至失明

特殊的类型或表现

甲状腺危象：诱因——应激状态，严重躯体疾病，口服过量 TH 制剂，术中过度挤压甲状腺，

严重精神创伤

临床表现——高热、大汗、心动过速、烦躁不安、谵妄、呼吸急促、

恶心、呕吐、腹泻

甲状腺毒症心脏病——房颤、心衰 淡漠型甲亢——老年人

胫前粘液水肿：皮肤粗厚如橘皮或树皮样

Graves 眼病：有异物感，畏光、流泪、斜视、视力减退，眼球显著突出

治疗要点：

抗甲状腺药物： 适应症——病情轻中度；

年龄 20 以下；其他不宜手术者；

131I 治疗

131I

术前或

治疗前准备；手术复发而不宜

作用机制——抑制甲状腺内过氧化物酶系及碘离子转化为新生态碘

或活性碘，从而抑制 TH 合成

常用药物——硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶） 、咪唑类（甲巯咪

唑、卡比马唑）

疗程：初期 6-8 周；减量期 3-4 个月；维持期 1-1.5 年

131I 治疗：破坏甲状腺滤泡上皮而减少 TH 分泌

并发症——甲减；放射甲状腺炎； ；甲状腺危象；加重浸润性突眼

甲状腺危象的防治： 抑制 TH 合成——首选

PTU，首剂 600mg ，以后每 6 小时给 250mg

5 滴，以后每 8

抑制 TH 释放——服 PTU1 小时在加用复方碘口服

小时 1 次，或碘化钠

1g 加入 10 糖静滴 24 小时

B 受体阻滞剂——抑制

T4 转换成 T3，也可减慢心率

糖皮质激素——抑制免疫，降低体温

Graves 眼征（ GO）

中重度——糖皮质激素：泼尼松

131

轻度 GO——控制甲亢，戴有色眼镜，人工泪液，夜间结膜遮盖，抬高床头，戒烟

40-80mg/d ，持续治疗 3 -12 个月

眶放射治疗；眶减压手术

妊娠甲亢—— ATD 治疗，首选

治疗 护理措施

PTU；手术妊娠 4-6 个月甲状腺次全切；禁用

I

甲心——足量 ATD； 131I 治疗

饮食护理： 高热量、高蛋白、高维生素、 矿物质丰富饮食； 多饮水（2000-3000）；

禁刺；眼部护理，应限盐

激性食物（浓茶、咖啡） 、粗纤维食物、含碘食物 用药护理：不可自行减停药，不良反应

病情观察：角膜溃疡先兆；甲状腺危险需测量生命体征，神志，出入量

眼部护理：戴有色眼镜；人工泪液；夜间结膜遮盖，涂抹抗生素眼膏；眼部不

适时，勿用手揉眼睛，可用 0.5%甲基纤维素或氢化可的松；抬高头部，减轻水肿

甲状腺危象护理：

避免诱因：应激状态，严重躯体疾病，口服过量

TH 制剂，术中过度挤压

甲状腺，严重精神创伤

病情监测：生命体征，神志变化；高热、大汗、心动过速、烦躁不安、谵妄、呼

吸急促、恶心、呕吐、腹泻时应警惕

紧急处理：吸氧，绝对卧床休息；迅速建立静脉通道；定时监测生命体征，出入量昏

迷病人做好皮肤、口腔护理；高热降温；腹泻者，注意肛周护理。

甲状腺功能减退

糖尿病

概念：由遗传因素与环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常

综合征

病因与发病机制：

1 型糖尿病：外界因素——遗传易感性个体——自身免疫反应——胰岛

分期：第 1 期（遗传易感期）——多个易感基因共同参与

第 2 期（启动自身免疫反应） ——某些环境因素（病毒感染） 启动

胰岛 B 细胞自身免疫反应

第 3 期（免疫学异常） ——出现一组自身抗体 （胰岛细胞自身抗体、

胰岛素自身抗体、 谷氨酸脱羧酶）

第 4 期（进行性胰岛 B 细胞功能丧失） ——先有胰岛素分泌第一相降低，

胰岛分泌功能下降， 血糖升高，但维持糖耐量正常

第 5 期（临床糖尿病）——明显高血糖， 出现糖尿病的症状， 需用

胰岛素治疗

第 6 期——发病多年，胰岛细胞完全破坏，而依赖胰岛素

2 型糖尿病： 分期——遗传易感： 有明显家族遗传基础， “节约基因” 不断积攒能量，使

人肥胖， 导致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗， 成为诱发糖尿病的潜在因素

B 细胞破坏

胰岛素抵抗和 B 细胞功能缺陷： 2 型发病机制重要因素

胰岛素抵抗： 胰岛素作用的靶器官 （肝、肌肉、脂肪组织）

对胰岛素作用的敏感性降低

糖耐量减低和空腹血糖调节受损：

糖耐量减低； 空腹血糖调节受损

临床糖尿病：血糖升高，达到糖尿病的诊断表准

临床表现

1 型：多在 30 岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显，有自发酮症倾向；一

般很少肥胖，胰岛 B 细胞抗体呈阳性 2 型：多在 40 岁以上成年人、老人，起病缓、症状轻，出现各种急慢性并发症 代谢紊乱症候群：多尿、多饮、多食、体重减轻；皮肤瘙痒；四肢酸痛、麻木、

性欲减退、阳痿不育、月经不调、便秘、视力模糊

并发症：

糖尿病酮症酸中毒——诱因： 1 性自发倾向； 2 型感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、

饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激

临床表现 ：疲乏、四肢无力、 “三多一少”加重

食欲减退、恶心呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快伴烂苹果味严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、脉细数、血压下降、四肢厥冷

糖尿病高渗状态——多见于 50-70 岁

透析、静脉内高营养、不合理限制水分

诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑卒中、严重肾病、血液覆膜 临床表现：失水表现；神经精神症状比

向力障碍、偏盲、偏瘫

感染：疖痈、癣、真菌性阴道炎、肺结核、肾盂肾炎、膀胱炎

DKA 明显，嗜睡幻觉、定

低血糖：诊断标准——低于

3.9mmol

率加快、四肢冰冷

临床表现——交感神经兴奋：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、面色苍白、心

脑功能障碍：精神不集中、思维语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不

清、步态不稳

糖尿病大血管病变：主要表现为动脉粥样硬化

大中动脉硬化侵犯主动脉、 冠状动脉、 大脑动脉、肾动脉、 肢体外周

动脉引起相应的疾病

肢体外周动脉硬化表现：下肢疼痛、肢冷、感觉异常、间歇性跛行

糖尿病微血管病变：典型改变——微循环障碍、微血管瘤、微血管基底膜增厚

糖尿病肾病——病史超过

10 年， 1 型主要死因

10 年

糖尿病视网膜病变——病史超过

其他——糖尿病心肌病，诱发心衰、心律失常、猝死

糖尿病神经病变——周围神经病变最常见，为对称性，下肢较上肢严重。

先出现肢端感觉异常，袜子手套状分布，伴麻木、烧灼、针刺感； 随后肢体疼痛；后期累及运动神经

——自主神经损害：瞳孔改变、排汗异常、腹泻便秘、尿潴留、尿失禁

糖尿病足： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、

层组织破坏。

诱因——搔抓皮肤致皮肤破溃、水泡破裂、烫伤、碰伤、新鞋磨破临床表现——下肢疼痛、肢冷、感觉异常、间歇性跛行分级—— 1 级：表面溃疡，无感染

2 级：较深感染，无脓肿、骨的感染 3 级：深度感染，伴脓肿、骨的感染 4 级：局限性坏疽 5 级：全足坏疽

辅助检查： 血糖测定

≥7.0

糖尿病

溃疡、 深

16.7-33.3 33.3-66.6

DKA

糖尿病高渗状态

糖耐量试验

当天空腹测血糖后，将 75g 无水葡萄糖溶于 300ml 水中，病人 5 分钟

0.5、1、2、3 分别测血糖

内服下，从第一口计时，之后 。试验前禁食

8-10 小时，禁烟酒茶、不剧烈运动；实验前

3-7 天停服利尿剂、避孕药

治疗要点：早期、长期、有效控制血糖、综合治疗、治疗方法个体化

五架马车：糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗、自我检测

药物：黄脲类——机制：作用于胰岛细胞表面受体促胰岛素释放

常用药：格列本脲、格列齐特

用法：小剂量开始，根据尿糖、血糖结果，每数天增加剂量一次，

或改为早晚餐前 2 次服，餐前半小时服用 对象： 2 型非肥胖，饮食运动控制不理想

非黄脲类——机制：直接刺激胰岛分泌胰岛素

常用药：瑞格列奈、那格列奈，用于控制餐后血糖

对象： 2 型早期餐后高血糖、以餐后高血糖为主的老年人 用法：餐前、餐中服

双胍类—— 2 型肥胖

格列酮类——罗格列酮、吡格列酮

a 葡萄糖苷酶抑制剂——机制：抑制小肠粘膜上皮细胞表面的

常用药：阿卡波糖

对象： 2 型，餐后血糖明显升高者

胰岛素治疗：适应症——

1 型；伴并发症或应激状态；

2 型其他治疗不理想

用法：皮下、静脉注射

糖尿病酮症酸中毒的治疗护理

1、 预防：定期监测血糖；合理用药，不可随意减量或停药；保证充分水分的摄入 2、 监测：严密观察记录患者生命体征、神志、出入量，定时测血糖

3、 急救的配合：建立两条静脉通道；绝对卧床休息，注意保暖，低流量吸氧；加强皮肤

口腔护理

4、 抢救具体措施： 补液（首要关键措施） ——生理盐水； 开始宜快，2 小时内输入 1000-2000

第 2-6 小时输 1000-2000；第 1 个 24 小时输液总量 4000-6000

严重失水可达 6000 -8000；治疗前有休克，先输胶体并抗休克

小剂量胰岛素——作用：血糖快速、稳定下降；抑制脂肪产生酮体分解

血糖降至 13.9，改输 5 糖加短效胰岛素

纠正电解质酸碱平衡 防治诱因、处理并发症

高血糖高渗状态的治疗护理：

措施同上， 但一般不补碱，血糖降至 16.7，改用 5 糖加普通胰岛素

a 葡萄糖苷酶而

延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。

糖尿病足的治疗护理：

1、 病情观察：评估有无足溃疡的危险因素，既往有足溃病史、有神经病变的症状体征

和缺血性病变的体征等

足部观察与检查，足部有无肢疼痛、肢冷、感觉异常；足部皮肤颜色、温度的改变、足背动脉搏动情况

2、预防措施：保持足部清洁，避免感染；勤换鞋袜，每天浴足；水温不可太烫，擦干

预防外伤，不赤脚走路，穿轻巧柔软、透气性好的鞋子 促进肢体血液循环，步行、腿部运动 控制血糖，戒烟

2、 治疗：严格控制血糖、血压、血脂，改善全身营养状况

神经性足溃疡治疗——关键是彻底清创、引流、保湿、减压、促进肉芽组织生

长、促进上皮生长和创面愈合

缺血性病变——轻度缺血或无手术征，静脉输入扩血管和改善血循环的

药严重者，血管重建，再不行截肢

护理措施

饮食护理：原则是有计划、定时、定量、维持理想体重。清淡，盐低于 6g，戒酒。饮食均衡，合

理搭配，长期坚持

食物组成：高碳水化合物（ 分配：定时、定量，三餐分配 严格限制甜食

50-60%），低脂（ 30%），适量蛋白（ 15%）

1:2:2 或 1:1:1

超重者忌油炸食物，宜食植物油，忌食胆固醇高的食物，限酒，盐低于

6g

运动锻炼：有氧运动为主，餐后

1 小时最佳

4-8 度、正在

用药护理：口服药（见前面）

胰岛素——准确用药，先抽短效再抽长效；未开封的存放冰箱

使用的可在常温下存放 针头

肌、大腿前侧、腹部，更换注射部位

28 天；注射部位选择上臂三角肌、臀大

,距离 1cm;定期更换导管、

不良反应——低血糖、过敏、水肿、 视力模糊、 注射部位皮下脂肪萎缩增生（多点、多部位注射、更换针头）