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脑血栓首次病程记录

来源:尚车旅游网
围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院

病历记录

姓名:苏亚石 性别:男 年龄:48岁 科别:内科 楼 病区 床 病案号:

首次病程记录

2014-05-24 8:30

患者苏亚石,男,48岁,农民,已婚,满族,现居河北省围场县半截塔镇半截塔村,于2014年04月28日16:00入院。头痛、头晕伴10天。本病例特点:1、中年男性;2、既往体健;脑血栓5年 3、病程长,病情复杂。4、患者5年前脑血栓,于10天前无明显诱因始出现头痛、头晕,伴有右侧肢体功能障碍,当时在围场县医院诊断为“脑血栓”,给予药物(具体不详)治疗,用药后症状好转。偶有头晕。入院前1天患者再次出现头晕,头痛,较前为重,无恶心、呕吐,无黑蒙,无胸闷、心悸、气短,为求诊治,来本院门诊以:脑梗塞后遗症。收住院。5、入院查体:T:36.5℃ R:20次/分 P:次/分 BP:110/80mmHg发育正常,营养良,神志清醒,慢性病容,自动体位,查体合作。头颅无畸形,颜面水肿,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音粗糙,未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起,心界向左侧扩大,未闻及杂音。腹平坦,肝脾未触及。5、辅助检查:心电图示窦性心律,正常心电图。6、初步诊断:脑血栓后遗症。7、诊断依据:(1)病史。(2)既往世。(3)临床症状体征;(4)辅助检查结果。7、鉴别诊断:颅内病变。8、诊疗计划:(1)、给予内科Ⅱ级护理。(2)、住院卧床休息。(3)、溶栓,维持电解质平衡等药物对症治疗。

白颖/手签:

2014-05-25 9:30 院长查房记录

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围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院

病历记录

姓名:苏亚石 性别:男 年龄:48岁 科别:内科 楼 病区 床 病案号:

患者全般状况好,自诉饮食不加,精神尚可。头晕、头疼减轻。今日院长查房,同意上述诊断及治疗,继续药物治疗及对症处理。

白颖/手签:

2014-05-27 9:30

患者今日全般状况好,自诉饮食不加,精神不佳,全身乏力无明显改善。心慌、气短、头晕、头疼明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。

白颖/手签:

2014-05-28 14:30 出院小结

入院情况:患者5年前脑血栓,于10天前无明显诱因始出现头痛、头晕,当时在围场县医院行检查,诊断为“脑血栓”,给予药物(具体不详)治疗,用药后症状好转。偶有头晕。入院前1天患者再次出现头晕,头痛,较前为重,无恶心、呕吐,无黑蒙,无胸闷、心悸、气短,为求诊治,来本院门诊以:脑血栓后遗症。收住院。

出院诊断:脑血栓后遗症

诊疗经过:(1)入院后给予溶栓维持电解质平衡等综合治疗。

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围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院

病历记录

姓名:苏亚石 性别:男 年龄:48岁 科别:内科 楼 病区 床 病案号:

出院诊断:脑血栓后遗症

出院情况:一般状况良好,生命体征平稳,无胸闷及心前区不适,病情明显好转出院。

出院医嘱:1、继续口服药治疗 2、适门诊随诊。

白颖/手签:

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