脑血栓首次病程记录

病历记录

姓名：苏亚石 性别：男 年龄：48岁 科别：内科 楼 病区 床 病案号：

首次病程记录

2014-05-24 8：30

患者苏亚石，男，48岁，农民，已婚，满族，现居河北省围场县半截塔镇半截塔村，于2014年04月28日16:00入院。头痛、头晕伴10天。本病例特点：1、中年男性；2、既往体健；脑血栓5年 3、病程长，病情复杂。4、患者5年前脑血栓，于10天前无明显诱因始出现头痛、头晕，伴有右侧肢体功能障碍，当时在围场县医院诊断为“脑血栓”，给予药物（具体不详）治疗，用药后症状好转。偶有头晕。入院前1天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，无恶心、呕吐，无黑蒙，无胸闷、心悸、气短，为求诊治，来本院门诊以：脑梗塞后遗症。收住院。5、入院查体：T：36.5℃ R：20次/分 P：次/分 BP:110/80mmHg发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心界向左侧扩大，未闻及杂音。腹平坦，肝脾未触及。5、辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。6、初步诊断：脑血栓后遗症。7、诊断依据：（1）病史。（2）既往世。（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果。7、鉴别诊断：颅内病变。8、诊疗计划：（1）、给予内科Ⅱ级护理。（2）、住院卧床休息。（3）、溶栓，维持电解质平衡等药物对症治疗。

白颖/手签：

2014-05-25 9：30 院长查房记录

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围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院

病历记录

姓名：苏亚石 性别：男 年龄：48岁 科别：内科 楼 病区 床 病案号：

患者全般状况好，自诉饮食不加，精神尚可。头晕、头疼减轻。今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。

白颖/手签：

2014-05-27 9:30

患者今日全般状况好，自诉饮食不加，精神不佳，全身乏力无明显改善。心慌、气短、头晕、头疼明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。

白颖/手签：

2014-05-28 14：30 出院小结

入院情况：患者5年前脑血栓，于10天前无明显诱因始出现头痛、头晕，当时在围场县医院行检查，诊断为“脑血栓”，给予药物（具体不详）治疗，用药后症状好转。偶有头晕。入院前1天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，无恶心、呕吐，无黑蒙，无胸闷、心悸、气短，为求诊治，来本院门诊以：脑血栓后遗症。收住院。

出院诊断：脑血栓后遗症

诊疗经过：（1）入院后给予溶栓维持电解质平衡等综合治疗。

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围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院

病历记录

姓名：苏亚石 性别：男 年龄：48岁 科别：内科 楼 病区 床 病案号：

出院诊断：脑血栓后遗症

出院情况：一般状况良好，生命体征平稳，无胸闷及心前区不适，病情明显好转出院。

出院医嘱：1、继续口服药治疗 2、适门诊随诊。

白颖/手签：

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