单位名称：（章） 单位编号： 参保人员单位填写 姓 名 就诊医院 参保日期 个人医疗保险编号 疾病名称 就诊时间 申请报销医疗费金额： 附单据： 张 合计（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角 分 医保经办机构审核认定 项 目 床位费 医疗费用总额 乙类 丙类 项 目 手术麻醉费 诊疗费 其他费用 合计 医疗费 用总额 乙类 丙类 西药 中成药 中草药 检验费 医疗费总额减自付金额合计大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分 审核人签字： 年 月 日 科长审核意见： 主任审核意见： 年 月 日 年 月 日
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