1、 根据2008年医院管理年检查方案，我院高危部门有：手术室、急诊科、产房、产科、
内儿科新生儿病房等科室。
2、 对进入高危部门工作的护士及护士长实行准入制度，必须经当地注册的执业护士，才可
用途护士岗位；未注册或未取得执业证者只可担当助理护士岗位。由有大专或主管护师及以上职称的护理人员负责，并要求 相对而言稳定。对助产技术服务人员必须持有《母婴保健技术合格证》。
3、 护理部每日晨间、每周三间隔参与上述科室的交班、查房、床边交接班、手术病人交接；
每月院长行政大查房对质量、服务新举措，及时规范护理指引，指导质量持续改进措施。 4、 每月科内对照《医院护理质量评价表》中标准进行自控；每季护理部组织质量检查，不
定期对科室服务质量进行督查；按照相关准入制度，科内制定核心技能培训计划，并认真执行。护理部定期指导科内人员进行层级培训及核心技能训练。
5、 要求科室健全并完善各种护理制度，并严格按照制度执行查对、确认等流程，并符合相
对应的院感质控要求。
6、 上述各部门的必备抢救设备和急救药品完好率达100%；药品在有效期内、固定存放、
随时可取。
7、 病房内布局合理，环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序，严格区分区域。 8、 对高危病人及时上报，科内护士长要每日结本科的预存风险有评估、有措施。 9、 定期召开上述部门护士长例会，分析存在风险，改进护理质量与措施。
护理部
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