生国塞用芷理塞盍２Ｑ鳗生鱼且２１旦筮２』鲞筮鱼期王鱼题￡丛ｎｊ堕￡塑坠理。ｊＨ盟２１匹２Ｑ塑：ｙ鱼：堑，丛Ｑ：鳗・９１・・问题讨论・ＣＯＰＤ患者无刨正压通气不耐受的原因分析及护理对策孙君珍李小波【摘要】目的通过对慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）患者在双水平无创正压通气（ＢｉＰＡＰ）治疗过程中常见的不耐受的原因进行调查，分析出现原因，以更好的为应用ＢｉＰＡＰ治疗的老年ＣＯＰＤ患者提供护理。方法采用描述性研究对我院７２例行双水平无创正压通气治疗的老年ＣＯＰＤ患者的临床资料、护理记录资料进行回顾性分析，对各种元创通气不耐受的原因进行统计和分析。结果不耐受原因包括：患者舒适度降低、呼吸道阻力增高、呼吸参数设置不当、恐惧或情绪紧张和呼吸回路漏气。结论恰当的护理在保障无创正压通气疗效中发挥着重要的作用，护理人员应加强ＢｉＰＡＰ治疗过程中老年ＣＯＰＤ患者的健康教育，提高患者双水平无创正压通气治疗的依从性和疗效。【关键词】慢性阻塞性肺疾病；无创正压通气；护理无创通气在ＣＯＰＤ患者中得到比较广泛的应用…。双水平气道正压通气（ＢｉＰＡＰ）是无创通气模式中的一种，是适用于ＣＯＰＤ患者的常用的无创通气模式。早期应用无创双水平正压通气在纠正低氧血症和高碳酸血症方面均优于单纯的常规药物治疗，但由于在无创通气治疗过程中患者常存在心理、生理等问题以及一些护理方法的不足，导致患者的依从性较差，使双水平气道正压通气治疗应用受到一定，效果难以发挥【２１。本研究旨在了解老年ＣＯＰＤ患者在应用双水平气道正压通气治疗过程中存在的护理问题。并为无创通气在此类患者中更好的应用提供护理依据，现报道如下。资料与方法１．一般资料。选取我院呼吸科２００６年５月一２００８年５月因ＣＯＰＤ急性发作并发呼吸衰竭住院患者７２例，均使用Ｂｉ—ＰＡＰ治疗，其中男４１例，女３１例，年龄５２～８６岁。所有病例除按常规治疗（包括抗感染、祛痰、支气管扩张剂、皮质激素等治疗矽｝，均使用美国伟康公司生产的ＶｉｓｏｎＢｉＰＡＰ无创呼吸机辅助通气。２．方法。采用描述性研究，对７２例行ＢｉＰＡＰ无创通气治疗患者的临床资料、护理记录资料进行相关的回顾性分析，并对调查结果进行统计学描述。结果本组７２例患者共发生呼吸机不耐受１５４例次，其不耐受原因分布见表１。讨论在ＣＯＰＤ急性加霞朗患者中常发生Ⅱ型呼吸衰竭，其主要原因是感染和呼吸肌疲劳，导致肺通气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，出现低氧血症和高碳酸血症。常规的治疗方法是抗感染、应用呼吸兴奋剂及氧气疗法，重症患者行气管插管或气管切开行有创通气，但有创通气可导致相关并发症，治疗护理工作量大且患者痛苦，医疗费用高，患者及家属难以接受。经面罩元创正压通气（ＮＩＰＰＶ）的无创伤性以及廉价性使患者及家属容易接受。经面罩无创正压通气治疗急性呼吸衰竭在临床上已得到较为广泛的应用，早期应用ＮＩＰＰＶ在纠正低氧血症和高碳酸血症方面均优于单纯的常规药物治疗，早期应用ＮＩＰＰＶ可以预防病情进一步恶化Ｉ”】。但是，在无创呼吸机的应用中因为参数设置、护理因素、心理因素等，使许多患者在治疗表ｌ７２例行ＢｉＰＡＰ治疗患者不耐受的原因分布过程中出现不能耐受威者出现人机对抗，严重的影响了无创呼吸机应用的普及和应用疗效，那么在ＮＩＰＰＶ的应用中恰当的护理干预就显得非常藿要。本研究表明，患者行ＢｉＰＡＰ无创通气治疗不耐受的原因包括以下方面。ＤＯＩ：ＩＯ．３７６０／ｅｎｍ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２・７０８８．２００９．０６．１３８作者单位：３１８０２０浙江省台州市第一人民医院一、患者自身因素１．患者舒适度降低。患者由于不舒适而产生不耐受或拒万方数据・９２・生国塞用坦堡盈盍２Ｑ塑生鱼月２１旦筮２５鲞筮鱼翅王鱼堰些遮』陋￡盥女垡，』坠！１２１韭２Ｑ螋，ｙ塑：２§，丛！：笪绝使用共计５２例次，占３３．８％。主要原因如下。（Ｉ）不舒适，其原因包括患者面罩头套拉力不均匀或拉力过紧，造成面部压迫明显而不适。面罩上方漏气，气体冲击双眼而不适以致鼻面部压迫性损伤、刺激性角膜炎等。未按时调整体位，局部压迫过久而不适。噪声太大，引起患者烦躁等。（２）口、咽干燥，由患者张口呼吸或呼吸道湿化不充分引起。湿化罐中蒸馏水过多，引起管道内及鼻，面罩内蒸气过多，患者面部潮湿不适；或湿化罐中蒸馏水过少，引起呼吸道干燥，患者不适。（３）胃肠胀气，因患者初次使用呼吸机时比较紧张，加之面罩内气体压力，使其不能正常呼吸，甚至张嘴呼吸，将大量的气体吸人胃内造成胃肠胀气。２．呼吸道阻力的增加。患者由于呼吸道阻力的增加而产生不耐受或拒绝使用共计４６例次，占２９．９％。主要原因如下：如呼吸道分泌物增多、剧烈咳嗽和频繁吸痰造成呼吸道阻力增加，与呼吸机的可变触发阈值（ＩＰＡＰ／ＥＰＡＰ）压力设置相抵触出现人机对抗等导致痰液增多聚积，从而出现呼吸道高压报警和低通气现象。３．恐惧或情绪紧张。这主要是因医务人员未耐心向患者介绍病情及应用呼吸机的目的，以及患者对呼吸机的性能和作用缺乏足够的了解，认为自己的病情很重，担心上机后影响沟通和生活，从而产生焦虑、恐惧。本组病例中１５例次，占９．７％的不耐受与患者情绪紧张有羌有７例在上机后自觉有恐惧、濒死感而拒绝通气治疗，其余患者在通气治疗过程中均有不同程度的焦虑情绪。有５例患者怀疑呼吸机的清洁程度对于直接接触自己口、鼻处的鼻／面罩，担心消毒不够，有恶心感而拒绝使用。其中有３例因家庭经济困难，担心费用过高而拒绝使用。二、呼吸机相关因素在实际操作中，由于ＩＰＡＰ／ＥＰＡＰ的压力值设置过大。患者对呼吸道压力的突然改变不能很快适应，呼吸管路漏气导致低通气报警，管路积水过多引起呼吸机传感器测压不准等均可导致不耐受。本组７２例患者中有２７例次占１７．５％因呼吸参数设置不当，３例患者因呼吸回路漏气／脱落而表现不耐受。护理对策１．心理护理。在使用无创呼吸机前，做好耐心解释工作，向患者和家属交代病情和使用呼吸机的必要性及注意事项，指导患者上机前的沟通技巧如手势语言或写字板等，消除心理顾虑。上机前医务人员向患者充分解释。２．医务人员的培训。国内外研究【６１证实医护人员对ＮＩＰＰＶ的态度及应用熟练程度对疗效影响很大，上机医务人员必须经过培训，在进行ＮＩＰＰＶ前，护士应准备一台性能完好、装置正确完善的呼吸机置于患者床旁。将患者安置于舒适体位，一般可取半卧位或坐位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持呼吸道通畅。防止枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过而降低疗效。应用正确的操作方法，先连接带氧气的面罩，再连接呼吸机。为了提高患者的舒适性和依ｃｍＨ２０（１ｃｍＨ２０－－０．０９８ｋＶａ），呼气相压力从２。３ｃｍＨ２０开始，经过５～１０ｍｉｎ逐渐增加到合适的治疗水平，使患者逐渐万方数据耐受。３．对患者进行合理的指导。指导患者掌握正确的呼吸方法，在机器送气时避免张口，应做闭式吸气腹式呼吸，以达到人机配合，避免胃肠胀气。在病情允许的情况下，鼓励患者饮水。４．选择合适的鼻罩、头带。头带松紧度要适宜，鼻面罩与患者直接接触，是呼吸机治疗的关键，直接影响疗效。选择应以柔软、舒适、密闭性能好为原则，使用时间长者可选择豪华柔软型硅胶鼻罩或改为面罩。５．保持呼吸道通畅。对分泌物多，痰液不易排除者，护士应及时取下鼻面罩协助排痰。告知患者和家属紧急排痰时立即取下面罩经口排痰，对有痰而无力咳出者应予吸痰，对鼻塞者清除鼻腔分泌物并可用ｌ％麻黄素滴鼻Ｉ”。正确使用湿化器，及时添加蒸馏水，适当增加病房湿度，提高患者的舒适度。６．密切观察呼吸机监测指标，动态调整呼吸参数。ＳａＯ：是判断肺通气和携氧功能的重要依据。患者在接受通气治疗过程中ＳａＯ：突然下降，应查气源压力是否正常、管道是否漏气、氧气导管是否通畅，听诊肺部是否有痰鸣音，及时发现问题，迅速给予正确处理。因此，在通气期间最好用心电监护仪连续监测，一旦出现血压、心率异常要立即通知医生处理。机械通气治疗可减轻呼吸肌疲劳，使呼吸减慢，呼吸肌得到休息。在通气过程中应严密监测呼吸的频率、幅度、呼吸肌运动以及节律等，以综合判断通气治疗的效果。若临床症状无改善，应尽快调整参数，同时做好有刨通气的准备。７．保持呼吸回路的密闭性。选择密闭性好的口／鼻面罩覆于患者口鼻面部，调整好紧｝占１带，口，鼻面罩充气以手感到有弹性即可；使用鼻罩的患者必须保持闭口；若难以闭口者，可加用下颌托支托口腔或改用面罩通气。总之。恰当的护理对保障无创通气疗效有着重要的作用，ＣＯＰＤ患者无创呼吸机的应用要想取得理想的效果，取决于患者的积极配合及医护人员的技术水平。我们在应用过程中应善于分析其影响因素，及时采取有效的措施，来提高患者的积极配合程度，提高应用效果。参考文献［１］蔡柏蔷．呼吸内科学．北京：中国协和医科大学出版社，２０００：７１４．［２］卫建宁。冯秀兰，李毛琼．ＣＯＰＤ患者使用ＢｉＰＡＰ呼吸机的依从性调查与护理十预．中国实用护理杂志，２００５，２１（６Ａ）：６１．６２．［３］ＢｒｏｅｈａｒｄＬＮｏｎ－ｉｎｖａｓｉｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒａｃｕｔｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆＣＯＰＤｍｎｅｗｓｔａｎｄａｒｄｏｆＰ．４Ｒｒｅ．Ｔｈｏｌ＇ａｘ，２０００，５５（１０）：８１７－８１８．［４］ＳａｎｇｅｅｔａＭ，ＮｉｃｈｏｌａｓＳＨ．Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００１，１６３：５４０—５７７．［５］王辰，商鸣宇，黄克武，等．有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究．中华结核和呼吸杂志，２０００。２３（４）：２１２．２１６．［６］张波，俞梦孙．无创正压通气技术．国外医学・呼吸系统分册，２００３。２３（５）：２３２．２３３．［７］曾美环，蓝惠兰，魏莺，等．ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗Ⅱ型呼吸衰竭的护理．黑龙江医学，２００３，２７（１１）：８５６．（收稿日期：２００９・０２－１５）（本文编辑：李若白）从性，辅助通气的压力必须从低水平开始。通常吸气相压力从４－８
