・３８・ 中国实用医刊２０１３年７月第４ｏ卷第ｌ４期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊｕｌｙ．２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．１４ 老年患者四肢骨折并发关节僵硬的临床治疗 原高成常张敏 【摘要】 目的探讨老年患者四肢骨折并发关节僵硬的临床治疗方法和意义，从而为该病的预防提供参考依 据。方法将１４７例四肢骨折并发关节僵硬老年患者随机分为两组，对照组７３例，行关节松解术；治疗组７４例，行 关节镜下松解术。术后在医护人员的指导下进行功能锻炼，并辅助以心理治疗。结果 治疗组与对照组患者相比 术后功能锻炼良好，关节功能恢复时间短。通过综合的临床治疗，除了４例行内固定的下肢骨折惠者因疼痛功能 训练幅度不够、恢复不佳外，其余患者均在治疗３～６周后关节伸屈功能完全恢复正常，关节功能均获得很好的改 善和恢复。结论综合治疗可以有效降低老年患者四肢骨折并发关节僵硬的发生率，改善四肢功能，有效地提高 患者的生活质量。 【关键词】 关节僵硬；老年；四肢骨折；治疗 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ａｎｄ ａｎｋｙ ｌｏｓｉｓ ＹＵＡＮ Ｇａｏ—ｃｈｅｎｇ ， ＣＨＡＮＧ Ｚｈａｎｇ－ｍｉｎ． Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＪｉｎｃｈｅｎｇ，Ｊｉｎｃｈｅｎｇ ０４８０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｏｆ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ａｎｄ ａｎｋｙｌｏｓｉｓ，ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｏｎｅ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｆｏｒｔｙ—ｓｅｖｅｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ａｎｄ ａｎｋｙｌｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｓｅｖｅｎｔｙ－ｔｈｒｅｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｊｏｉｎｔ ｌｏｏｓｅ ｓｏｌｕｔｉｏｎ，ｓｅｖｅｎｔｙ－ ｆｏｕｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｌｏｏｓｅ ｓｏｌｕｔｉｏｎ．Ｂｅｇａｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆｆ，ａｉｄｅｄ ｂｙ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｓ Ｃｏｍｐａｒｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ， ａｎｄ ｔｈｅ ｊｏｉｎｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ｗａｓ ｓｈｏｒｔｅｒ．Ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｆｕｎｅ－ ｔｉｏｎａｌ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｒａｎｇｅ ｗａｓ ｎｏｔ ｇｏｏｄ ｅｎｏｕｇｈ ｉｎ ４ ｌｏｗｅｒ ｌｉｍｂ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｒｅｓｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｆｌｅｘｉｏｎ ａｎｄ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｎｏｒｍａｌ ｗｉｔｈ ３—６ ｗｅｅｋｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ ｔｈｅ ｊｏｉｎｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ｈａｄ ｇｏｏｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ａｎｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｎｋｙｌｏｓｉｓ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｌｉｍｂ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ａｎｋｙｌｏｓｉｓ；Ｅｌｄｅｒｌｙ；Ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 关节僵硬是四肢骨折的常见并发症之一，尤其是老年患者 四肢骨折并发关节僵硬较为普遍，且更为严重，给患者的生活 机分为对照组７３例和治疗组７４例。对照组行关节松解术，治 疗组行关节镜下松解术，术后在医护人员的指导下进行功能锻 和工作带来极大影响，严重者终身残疾。随着人们生活水平的 不断提高，老年患者骨折术后关节功能恢复要求也越来越高， 因此老年四肢骨折并发关节僵硬的临床治疗显得尤为重要。 炼，并辅助以心理治疗。在麻醉作用消失后，立即检查患者末 端血运、感觉及运动状况。 ２结果 本研究对１４７例四肢骨折并发关节僵硬老年患者的临床资料 进行回顾性分析，探讨其发生关节僵硬的原因、临床治疗方法 和意义，从而为该病的预防提供参考依据。 ｌ资料与方法 行关节镜下松解术患者普遍认为创口相对较小，术后功能 锻炼良好，锻炼时较对照组患者疼痛轻微，痛苦小，术后恢复时 间短。通过系统的功能训练和综合的临床治疗，除了４例内固 定的下肢骨折患者因疼痛功能训练幅度不够、恢复不佳外，其 余患者均在治疗３—６周后关节伸屈功能完全恢复正常，关节 功能均获得很好的改善和恢复。 ３讨论 １．１一般资料：收集２００７年１月至２０１０年１２月四肢骨折老 年患者１９５例，其中发生关节僵硬者１４７例。１４７例四肢骨折 并发关节僵硬患者中男８２例，女６５例，年龄均＞６０岁。依据 不同骨折部位分为上肢骨折４６例和下肢骨折１０１例。 １．２治疗方法：将１４７例四肢骨折并发关节僵硬老年患者随 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１３．１４．０１６ ３．１ 关节僵硬的原因：随着交通事业迅猛发展，交通事故也频 频发生，并且目前人口老龄化加剧，骨质疏松患者增多，这些均 导致骨折患者增多，尤其是老年患者的四肢骨折更是多见，因 老年患者自身特点，极易并发关节僵硬。而四肢骨折并发关节 作者单位：０４８０００山西省晋城市第二人民医院（原高成）；晋城市 手外科医院（常张敏） 僵硬最易发生在肘关节和膝关节部位，给老年患者带来极大的 痛苦。 中国实用医刊２０１３年７月第４Ｏ卷第ｌ４期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｊｕｌｙ．２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．１４ ・３９・ 一般在骨折术后，为了保持骨折对位稳定、避免骨折再次 移位、加速骨折完全愈合，医护人员常给予患肢石膏或夹板外 固定４—６周的制动，由于长时间的制动，尤其是跨关节的外固 定时间过长，关节和肌肉没有获得足够的运动和锻炼，部分患 者对早期的功能锻炼不注意或认识不够，甚至把固定和活动对 立起来，骨折愈合后关节功能得不到预期的恢复，以致造成关 节的部分如关节囊、骨膜、韧带的损伤修复形成瘢痕，或在愈合 过程中经过骨折部位的肌肉与骨折形成的粘连以及肌肉本身 损伤后瘢痕化的肌肉，导致局部血液循环差，静脉和淋巴循环 较差，组织及肌肉间形成水肿，加之粘连关节液分泌降低，关节 腔内浆液渗出和纤维蛋白沉积，渗出的浆液纤维蛋白在关节囊 皱襞和滑膜返折处以及肌肉间形成粘连，因缺血关节囊及周围 肌肉出现营养不良而挛缩受限，进而关节伸直位或屈曲位强 直，最终发生关节僵硬 Ｉ３ Ｊ。另外，部分患者术后锻炼时动作 剧烈或牵拉过度，患者的拮抗肌反而更加紧张，多次剧烈的被 动活动导致已粘连的关节反复损伤、出血、渗出而形成了新的 粘连，这些也可导致关节僵硬的再次发生。 老年患者四肢骨折并发关节僵硬的原因更为复杂，除了上 述原因以外，老年人因年龄特点和身体状况，骨折愈合过程较 慢，因患肢疼痛，常常卧床不起，而较长的卧床时间常导致心理 负担加重，多伴有畏惧心理，不愿让家人或医师接触患肢。即 使骨折已经愈合，但如果没有得到适时的功能锻炼，可导致局 部肿胀疼痛、麻木、肌肉萎缩等功能障碍甚至关节僵硬。因此 说四肢骨折并发关节僵硬给老年人的身体上和精神上带来巨 大影响，并且也造成了经济上的损失。对于医务工作者来说， 该病的治疗是需要亟待解决的。 ３．２关节僵硬的治疗：四肢骨折并发关节僵硬的治疗尚无公 认的理想标准治疗方法，因此该病的治疗仍然是临床工作者面 临的难题。目前轻症患者多应用局部按摩、理疗、中药外敷、关 节功能锻炼器以及手法松解等疗法，这些措施也可用于有手术 禁忌证者及手术前后的辅助治疗；重症患者则多采用关节粘连 松解术，通过松解软组织、切开关节囊、暴露关节、切除骨赘来 达到改善关节功能的目的 。如果伴有骨折畸形愈合患者一 般应先矫正畸形，若有局部软组织缺损者也应先行修复性手 术。无论采用何种术式，手术的目的主要是改善活动范围，减 轻疼痛并兼顾关节稳定性。但需强调的是，术中应采用锐性分 离，避免钝性分离，止血彻底可靠，防止术后血肿 。 关节镜手术是国内近年来逐渐广泛开展的微创手术，具有 损伤轻、术后反应小、恢复快、出血少、并发症少、诊断准确、操 作精细功能好等优点。受到广大患者和医务人员的认可，这对 于术后关节僵硬的解除有很大的作用。因此在患者条件允许 的条件下，推荐关节镜松解术，不但可以减轻患者的疼痛，还可 以提高手术效果。 另外在处理关节僵硬过程中，要注意预防措施，骨折外固 定后，注意抬高患肢，减轻肢体肿胀，观察患肢远端皮肤的颜 色、温度、感觉和运动等；保证固定效果，注意外固定松紧度，防 止骨筋膜室综合征和压疮的发生；密切观察骨折是否移位，如 发生移位则随时调节外固定器予以矫正。 除了必要的手术治疗外，术后早期功能锻练更是手术成功 的关键，如果术后功能锻练没有得到重视，可能会影响手术的 效果。首先应积极主动向患者讲解骨折固定后关节活动的重 要意义，使患者真正认识功能训练的必要性。术后功能锻练应 按照早期开始，被动运动联合主动运动的原则，加以循序渐进 地进行关节活动度的训练。可帮助挛缩的软组织经过长期的 功能锻炼获得有效伸展。功能锻炼时间最好从术后第１天开 始，术后３ ｄ可开始逐步加强主动的关节活动。如果条件允许 可应用持续被动运动装置（ＣＰＭ）进行训练，要逐步加大并维持 关节的最大活动度，切忌小范围快节奏活动，这样不仅无助于 关节活动度的改善，而且对骨折局部也有影响 。术后的功能 锻炼多伴有关节疼痛，难以忍受，但是仍然要鼓励患者进行关 节功能锻炼，不要一旦出现疼痛就停止锻炼，特别是手术后最 初几天时间里，要重视手法训练。如果患者疼痛难忍，可适当 使用镇痛剂，或者应用术后镇痛泵可以有效降低疼痛，加快患 者术后康复锻炼。 ３．３关节僵硬的预防：目前预防老年患者四肢骨折并发关节 僵硬已经成为骨科医生重点关注的疾病，针对如何预防或降低 关节僵硬，我们结合临床工作经验和教训，并结合治疗的实例 和体会，建议应注意以下几点：首先，选材是手术治疗骨折时最 为主要的事情，条件允许安全可靠的内固定材料（如交锁钉）值 得推荐，可以早期活动关节，从而加强术后的功能锻炼，防止关 节僵硬的发生。对于部分门诊患者要求及时进行复查，最好能 够跟踪随访，在医生的指导下进行锻炼。其次，对复杂性骨折 患者，骨折手术后不仅要及时指导患者做关节功能活动，还要 注意局部药物的外敷，这些可以加速局部关节的血液循环，加 快纤维蛋白的吸收和关节的功能恢复。此外，对于老年患者， 要特别注意做好他们的思想工作，把疾病的病因、手术过程和 预防告知患者，帮助其树立自信心，并要注意手法锻炼，避免因 心急而锻炼过度，防止因疼痛等原因运动少而错过最好的功能 锻炼时机，或活动范围小达不到正确锻炼的要求。只有这样才 能有效地预防该病的发生，真正减轻患者痛苦，促进关节的功 能恢复，提高手术效果及患者的生活质量。 综上所述，老年患者四肢骨折并发关节僵硬进行有效地临 床治疗可以提高患者的生活质量，即早期正确的修复、局部有 效的固定、恰当的功能锻炼、合理应用药物，是治疗骨折并发关 节僵硬的根本方法。 参考文献 ［１］单杰．老年四肢骨折并发关节僵硬的护理临床观察２２例［Ｊ］．中 国实用医药，２０１１，６（３５）：２１７￣１８． ［２］郭文卿．四肢骨折并发关节僵硬２２例的护理［Ｊ］．中国误诊学杂 志，２０１０，１０（２３）：５７０１． ［３］农春花，傅爱凤，王爱琴，等．上肢骨折患者外固定并发关节僵 硬的原因分析及护理对策［Ｊ］．护理实践与研究，２００９，６（１５）： ４５４７． ［４］陈百成，王晓峰，高石军，等．创伤后肘关节挛缩及其治疗［Ｊ］． 中华创伤骨科杂志，２００５，７（１）：８７—８８． ［５］刘砷，阮洪江，范存义．肘关节僵硬治疗研究进展［Ｊ］．国际骨科 学杂志，２００８，２９（６）：３５３．３５７． ［６］ 张元平，李凯，郭飞．膝关节周围骨折术后功能康复方法的研究 进展［Ｊ］．第四军医大学学报，２００６，２７（１９）：１８１４—１８１５． （收稿日期：２０１３—０３—２１） （本文编辑：常青）
