应用
张志萍;史为涛;高畅;张宝民
【摘 要】Objective: To observe the curative effect of fiberoptic bronchoalveolar lavage in the treatment of critical patients with lower respiratory tract infection. Methods: Fifty-six patients with severe lower respiratory tract infection treated tracheal intubation or tracheotomy, who were admitted in the Department of intensive medicine of our hospital, were randomly divided into two groups: the fiberoptic bronchoalveolar lavage treatment group and the control group. The patients of the two groups were given routine treatment of ventilator assisted respiration, anti-infection, common sputum aspiration, phlegm elimination, nutritional support and treatment of primary disease. On the basis of the above treatment, the treatment group was treated with bronchoalveolar lavage. Results: The total effective rate of the treatment group was 89. 29％; the total effective rate of the control group was 60. 71％. There was significant difference between the two groups (P＜ 0. 05). The control time of infection, the length of ICU hospital stay, and the average mechanical ventilation time in treatment group were also significantly better than those in the control group, and there was statistical significance between the two groups (P＜ 0. 05). The level of hs-CRP and PCT in treatment group were significantly lower than that in the control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0. 05). The APACHE II score of the
treatment group was also better than that of the control group, and there was statistical significance between the two groups (P＜0. 05). Conclusion: Fiberoptic bronchoalveolar lavage for the treatment of critically ill patients with lower respiratory tract infection is conducive to lower respiratory secretions clearance, improve the clinical cure rate, raise the success rate of weaning machine, and reduce the hospital stay in ICU.%目的: 观察应用纤维支气管镜对危重症下呼吸道感染患者予以肺泡灌洗治疗的疗效.方法: 将我院重症医学科收治的气管插管或气管切开的危重症下呼吸道感染患者56例随机分为纤维支气管镜肺泡灌洗治疗组及对照组,两组患者常规给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、普通吸痰、化痰、营养支持以及原发病的治疗,治疗组在上述基础上予以纤维支气管镜肺泡灌洗治疗.结果: 治疗组总有效率为89.29％,对照组总有效率为60.71％,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组感染控制时间、ICU住院天数、平均机械通气时间明显优于对照组,两组比较有统计学意义(P＜0.05);治疗组hs-CRP、PCT水平明显低于同期对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组APACHE Ⅱ评分也优于同期对照组,组间比较有统计学意义(P＜0.05).结论: 纤维支气管镜肺泡灌洗治疗危重症下呼吸道感染患者有利于下呼吸道分泌物清除,提高临床治愈率,提高撤机成功率,降低住ICU时间.
【期刊名称】《赣南医学院学报》 【年(卷),期】2018(038)004 【总页数】4页(P361-364)
【关键词】支气管镜;支气管肺泡灌洗;呼吸道感染;治疗结果 【作 者】张志萍;史为涛;高畅;张宝民
【作者单位】皖北卫生职业学院临床学科,安徽 宿州 234000;连云港市东方医院重症医学科,江苏 连云港 222042;连云港市东方医院重症医学科,江苏 连云港 222042;连云港市东方医院重症医学科,江苏 连云港 222042 【正文语种】中 文 【中图分类】R562.1
下呼吸道感染是临床治疗中常见的危重症，而痰液引流不畅是下呼吸道感染难以控制的重要因素。由于呼吸衰竭以及呼吸机支持治疗，气道丧失了上呼吸道的湿化功能，易使下呼吸道黏膜脱水变干，痰液黏稠，导致下呼吸道感染不易控制，也造成了呼吸机撤机困难。纤维支气管镜检查是呼吸系统疾病最重要、最基本的侵入性诊断技术之一，对肺部疾病有较高的诊断价值[1]。近年来，随着纤维支气管镜的临床应用范围不断扩大，其在诊断和治疗呼吸系统疾病方面起到越来越重要的作用[2]。纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，可快速、有效地清除下呼吸道黏稠分泌物，通畅气道，减轻气道阻塞，减少细菌负荷，是尽快控制下呼吸道感染并达到成功撤机的关键所在，逐渐成为其他方法无法取代的治疗手段[3]。我院近三年来危重症下呼吸道感染患者56例予以纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，取得较好效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月入住我院重症医学科的危重症下呼吸道感染患者56例，男34例，女22例，年龄51～86岁，平均(62±5)岁。原发病为慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，支气管扩张5例，脑血管疾病13例，恶性肿瘤2例，运动神经元病3例，心功能不全3例，腹部手术2例，急性呼吸窘迫综合征3例，心肺复苏术后2例。合并症：糖尿病17例，冠心病7例。根据
治疗方式随机将56例患者分为纤维支气管镜肺泡灌洗组28例(治疗组)和常规治疗组28例(常规组)。两组患者在性别、年龄、基础疾病、APACHE Ⅱ评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过本院医学伦理委员会批准，患者均同意参加本研究，并签署知情同意书。
1.2 治疗方法 所有患者均存在呼吸功能不全，根据病情，患者入院后立即给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，长期住院患者已予以气管切开及呼吸机辅助呼吸。常规组主要予以积极的抗感染、普通吸痰、化痰、营养支持以及原发病的治疗；对应激性血糖≥11.0 mmol·L-1的患者，予以胰岛素静脉泵入，并根据血糖调整胰岛素剂量；对合并糖尿病者，予以甘精胰岛素皮下注射治疗。治疗组在对照组治疗的基础上辅助纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。
1.2.1 纤维支气管镜肺泡灌洗方法 全部患者均建立了人工气道及呼吸机辅助呼吸，适当镇静，持续监测患者的呼吸、心率、血压、脉搏氧饱和度。根据胸部CT或X线片检查结果确定病变部位，纤维支气管镜置入过程中，对气管及各支气管逐级进行检查、吸痰，待达到病变部位时，将分泌物吸尽，并留取痰标本予以痰涂片革兰氏染色细菌学检查、痰涂片找真菌及痰细菌培养+药敏试验，继之对病变部位予以灌洗治疗，每次注入无菌生理盐水10～20 mL，根据局部分泌物多少酌情增加灌洗液量，一般灌洗液总量控制在100～150 mL以内，每次灌洗不超过20 s，总灌洗时间15～20 min。分泌物较多的重症下呼吸道感染患者，建议间隔1～2 d或稍长时间给予纤维支气管镜肺泡灌洗一次，一般灌洗2～3次，严重者灌洗4～5次。观察2周后两组患者的治疗效果。
1.3 观察指标 (1)临床指标：用药前及治疗后第3、5、10 d抽取空腹时肘静脉血，比较两组患者超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)、外周血白细胞计数(WBC)；(2)临床疗效：参照卫生部药政局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，对比两组患者的治疗有效率；(3)临床特征：观察两组患者平均机械通气(MV)
时间、感染控制时间、ICU住院天数、撤机成功率及APACHE Ⅱ评分。
1.3.1 疗效判定标准 痊愈：黄黏痰消失，痰液细菌学培养呈阴性，体温正常，下呼吸道湿啰音消失，WBC计数正常，胸片或胸部CT示下呼吸道感染病灶大部分吸收。好转：临床症状好转，体温正常，下呼吸道啰音明显减少，WBC计数基本正常；胸片或胸部CT示下呼吸道感染病灶部分吸收。无效：临床症状无改善，下呼吸道体征和WBC计数变化不大；影像学病灶无吸收或病灶扩大。有效率=(痊愈例数+好转例数)/总病例数×100%。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均值±标准差表示，比较采用t检验、重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果
2.1 临床疗效 治疗组总有效率为89.29%,对照组总有效率为60.71%。治疗组总有效率明显优于同期对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。 2.2 临床指标 经过积极的抗感染治疗，两组患者白细胞计数及血清hs-CRP、PCT水平较治疗前均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组hs-CRP、PCT水平明显低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 临床特征 治疗组感染控制时间、ICU住院天数、平均机械通气时间明显优于对照组，两组比较有统计学意义(P<0.05)。经积极的抗感染治疗，两组患者的APACHE Ⅱ评分均明显优于治疗前，治疗组也优于同期对照组，组间比较有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。
表1 两组危重症下呼吸道感染患者治疗效果及临床各指标改善时间比较组别n痊愈n %好转n %无效n %总有效率n %平均机械通气时间/d感染控制时间/dICU住院时间/d撤机成功率n %治疗组
281346．431242．86310．712589．299．21±1．2879．25±1．62413．39
±2．1322071．43对照组
28932．14828．571139．291760．7114．57±1．62013．18±1．54118．04±1．5751442．86t(χ2)4．667-13．702-9．284-11．2674．667P0．0310．0000．0000．0000．031
表2 两组危重症下呼吸道感染患者治疗前后各临床指标比较组别hs⁃CRP/mg·L-1治疗前 治疗3d 治疗5d 治疗10dPCT/ng·L-1治疗前 治疗3d 治疗5d 治疗10d治疗组
71．41±8．3652．82±6．62※26．19±5．53※8．69±0．88※18．9±2．915．6±2．3※11．6±1．6※2．3±0．25※对照组
69．98±9．8656．45±8．57※41．16±7．49※19．22±1．19※17．5±3．216．5±2．6※13．7±3．1※4．6±0．3※组别WBC/×109·L-1治疗前 治疗3d 治疗5d 治疗10dAPACHEⅡ评分治疗前 治疗3d 治疗5d 治疗10d治疗组18．3±2．516．2±3．1※11．6±2．2※7．1±0．3※24．73±6．4420．17±5．36※13．37±4．52※9．14±1．56※对照组
17．9±3．316．3±2．9※12．3±3．2※9．0±0．8※23．83±7．3220．98±6．63※17．59±5．65※13．54±1．37※
注：hs-CRP处理因素主效应， F=62.019，P<0.001；时间因素主效应，F=6.201，P=0.016；两者交互作用，F=42.307，P<0.001；PCT处理因素主效应,F=22.611，P<0.001；时间因素主效应，F=6.267，P=0.015；两者交互作用，F=14.744， P<0.001；WBC处理因素主效应，F=77.189，P<0.001；时间因素主效应，F=59.326，P<0.001；两者交互作用，F=5.247，P=0.002；APACHE Ⅱ评分处理因素主效应，F=51.712，P<0.001；时间因素主效应，F=7.897，P=0.007； 两者交互作用，F=3.284，P=0.076。与组内治疗前比较，※P<0.001。 3 讨 论
危重症患者常因为肺部基础疾病，在伴随意识障碍、气道开放、机械通气、镇静剂的使用、卒中致球麻痹等原因，易并发下呼吸道感染导致气道分泌物增多，严重者出现不同程度的呼吸衰竭[5]。重症下呼吸道感染患者呼吸道分泌物明显增多，而且咳嗽无力，及时清除呼吸道分泌物、保持气道的通畅就成为治疗重症下呼吸道感染患者的一个重要问题。
气管插管或切开破坏了机体的防御机制，口咽部细菌下移，增加致病菌定植，导致下呼吸道感染难以控制，最终导致机械通气时间过长和撤机困难。对于上述情况，在积极抗感染治疗的基础上，目前临床采用翻身叩背、机械辅助排痰、局部和全身静脉应用化痰药、普通吸痰管吸痰等处理措施。普通的吸痰管吸痰虽可清除呼吸道内分泌物，但仅对气管隆突以上的分泌物有吸出作用，吸痰部位比较表浅，且深度不好掌握，如操作不当，容易造成气管黏膜损伤出血，导致反复感染[6-7]。因此如何快速有效地清除呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻，保持气道通畅，进一步提高抗菌疗效而达到尽快控制下呼吸道感染的关键所在。
近年来纤维支气管镜在临床应用日益广泛，经纤维支气管镜肺泡灌洗已成为危重症患者呼吸道管理的重要诊疗手段之一。纤维支气管镜肺灌洗治疗，能到达肺叶、肺段以及肺段以下支气管，能在直视下操作，清除下呼吸道内分泌物，特别是深部的、小气道内的黏稠分泌物，对于炎症严重、分泌物黏稠的病变部位可予0.9%氯化钠溶液冲洗和吸引，稀释痰液，更有利于痰液排出，达到局部净化、清除细菌的作用[8]，同时也解除气道阻塞，改善通气换气功能，改善缺氧状态。而且经纤维支气管镜肺泡灌洗留取的痰液为下呼吸道痰标本，污染菌少，病原菌培养阳性率高，培养结果准确、可靠，有利于指导抗菌药物的使用[9-10]，使感染尽早得到控制，提高疗效，同时避免了抗生素的滥用，减少耐药菌产生。
本研究显示，在抗感染治疗基础上，辅助纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，治疗组总有效率89.29%，对照组总有效率60.71%，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)，
同时治疗组的机械通气时间、感染控制时间、住ICU时间及撤机成功率均优于对照组(P<0.05)；本研究还发现，虽两组患者的白细胞计数及血清hs-CRP、PCT水平较治疗前均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但治疗组hs-CRP、PCT水平明显低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的APACHE Ⅱ评分均优于治疗前(P<0.05)，但治疗组患者更优于同期对照组(P<0.05)，提示辅助纤维支气管镜肺泡灌洗治疗有利于下呼吸道分泌物清除，有利于下呼吸道感染的控制，与相关的研究结果相符合[11]。
综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗辅助治疗重症下呼吸道感染，其临床疗效确切，提高临床治愈率，下呼吸道感染控制效果好，且能有效改善患者呼吸功能，提高撤机成功率，降低住ICU时间等，值得临床进一步推广和应用。 参考文献:
【相关文献】
[1] 宫蓓蕾，李殿明，胡俊锋，等.纤维支气管镜在诊断肺真菌病中的应用[J].蚌埠医学院学报，2014，39(10)：1330-1332.
[2] Hsia DW，Tanner NT，Shamblin C，et al.The latest generation in flexible
bronchscopes：a description and evaluation[J].J Bronchology Interv Pulmonol，2013，20(4)：357-362.
[3] 罗福如，刘福松，唐志斌，等.纤维支气管镜治疗急危重症合并严重下呼吸道感染的疗效观察[J].医学理论与实践，2013，26(14)：1880-1881.
[4] 曾奕彬，林冠文，刘蕴婷.泛耐药铜绿假单胞菌医院获得性肺炎抗感染疗效分析[J].广州医科大学学报，2015，43(5)：59-62.
[5] 陈永生.纤维支气管镜治疗急危重症患者合并严重肺部感染的疗效观察[J].临床研究，2012，19(26)：50-51.
[6] 桑卫东.支气管镜肺泡灌洗联合序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭的临床研究[J].中国医学创新，2013，10(36)：114-117.
[7] 李香彭，毛学飞，孟浩，等.经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗对防治重度烧伤患者肺部感染的影
响[J].徐州医学院学报，2012，32(4)：256-258.
[8] 陈硕，邹圣强，费连心，等. 纤维支气管镜肺灌洗对ICU 机械通气合并肺部感染患者降钙素原和C反应蛋白的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(3)：326-329.
[9] 解玉东,翟成凯.纤维支气管镜肺泡灌洗治疗老年重症肺部感染疗效观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2017，38(1)：190-191.
[10] 曾明昊.纤维支气管镜技术对ICU肺不张行机械通气患者疗效分析[J].牡丹江医学院学报，2014，35(3)：33-35.
[11] 向薇.便携式纤维支气管镜治疗合并严重肺部感染的急危重症疗效观察[J].实用心脑肺血管杂志，2012，20(20)：306-307.
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容