编号（单位简称—年-序号）：
作业单位 属地单位 作业区域 作业地点 作业内容描述: 受影响的相关方： 是否附作业方案和预案 □是 □ 否 其它附件（危害识别、工作安全分析等）： 是否附图纸 □是 □ 否 图纸说明： 有效期: 从 年 月 日 时到 年 月 日 时 工作类型判定：（带工作需填写相应的专项作业许可证） □ 承包商工作 □有限空间 □没有安全程序可遵循的工作 □ 非计划性维修工作 □起重作业 □中断连锁和安全应急设备 □ 交叉作业 □工艺炉点火 □其它 □动火 □动土作业 □临时用电 □管线打开 □高处作业 □ 屏蔽报警 危害识别：(工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险) □ 爆炸性粉尘 □ 易燃性物质 □ 腐蚀性液体 □ 蒸汽 □ 高压气体/液体 □ 有毒有害化学品 □ 高温/低温 □ 触电 □ 惰性气体 □ 噪音 □ 产生火花／静电 □ 旋转设备 □ 淹没/埋没 □ 辐射 □ 不利天气 □ 坠落 其他（请注明）： 安全措施：（需要打“”，不需要打“X”） 工作前安全措施 个人安全防护装备 □切断工艺流程 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □设备隔离、吹扫、置换 □工作警示牌 □焊接护目镜 □安全帽 □完成上锁挂牌 □通讯工具 □防静电服装 □护耳 □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □防毒面罩 □气体检测 □气体检测仪 □正压式呼吸器 □防化服 □工作区域围栏/警戒线 □防爆机具 □手套 □绝缘服 □紧急疏散指示 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □需要夜间照明和警示灯具 □消防设施 □安全绳 □逃生设施 □设备安全检查合格 □安全冲淋设施 □人员已培训完成 □特殊工种作业人员持有效资质 □办理专项作业许可证 □作业方案审查通过 其他个人防护装备： □其他措施：
许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作业单位现场负责人: 作及作业方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作 业的安全措施已落实。 年 月 日 时 审批： 业务主管部门： 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及作业方安全管理部门： 案, 并对工作内容进行了现场检查, 同意作业。 批 准 人： 年 月 日 时 许可证的延期：（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期。） 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次 延期有效期: 从 年 月 日 时到 年 月 日 时 作业申请人： 作业批准人： 延期有效期: 从 年 月 日 时到 年 月 日 时 作业申请人： 作业批准人： 受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响， 将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保单位： 确认人: 持联系。 单位： 确认人： 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全作业单位现场负责人： 批准人： 隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关 闭。 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 注：作业许可证一式四联，第一联张贴在作业现场，第二联作业单位保存，第三联业务主管部门保存，第四联生产班组保存。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容