申请人/单位 身份证件号码 充电桩安装地址 建筑或用地面积 东至 建筑或用地范围 西至 北至 南至 联系电话 用电项目说明 本人/单位已清楚电动汽车充电基础设施建设应符合国家有关法律、法规、技术标准、道路交通、消防安全、供用电安全、环境保护等要求及违反要求的后果，本人自愿承担安装和使用充电桩及其附属设施所产生的责任，申请在上述地址安装_____支电动汽车充电桩，容量_____KW。承诺如因充电设施及停车位置占用公共场所产生纠纷或违法责任由本人/单位负责，如充电桩设施建设被认定为违法的，自愿根据行政主管部门的要求拆除或改建。 申请人/单位签章： 日期： 同意 □不同意 村（居）委会 意见 签章： 日期：
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