创建二级医院职能管理组工作任务分解明细表

职能管理组工作任务分解明细表

第一章坚持医院公益性 工作任务 1、医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 职能管理组 2、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的医务科 技术梯队与处置能力，医院影像与介入诊疗一、医院设置、设施设备、功能和任务符部门可提供24小时急诊诊疗服务。 合区域卫生规3、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗医务科 划和医疗机构技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点设置规划的定科室专业技术水平与质量处于本省前列。 位和要求 4、医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人医务科、人事科 员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处于本省前列。 1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放院办 在第一位。 二、医院内部2、按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、科教科 管理机制科学师资与经费落实，做好培训基地建设。 规范 3、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制医务科 作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 4、提高工作绩效、优化医疗服务系统与流程，缩短平医务科 均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 5、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本医务科、药剂科 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 6、控制公立医院特需服务规模。 1、将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医医务科 院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） 2、承担分配的为社区、农村培养人才的指令性任 务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保三、承担公立障。 医院与基层医3、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公医务科、院感办 疗机构对口协共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发作等指令现、救治、报告、预防等任务。 性任务 4、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工医务科、急诊科 作流程。 5、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会院办、院感办 活动。 6、在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双门诊、医务科 向转诊制度与相关服务流程。 7、根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基院办、医务科、本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息（病案统计） 相关数据报送工作，数据真实可靠。 1、遵守国家法律、法规、严格执行各级制定的应院办、医务科 急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 2、加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，院办、医务科、建立并不断完善医院应急管理的机制。 后勤 3、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院院办、医务科、的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速后勤 四、应急管理 反应能力。（★重点） 4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急院办、医务科、素质和医院的整体应急能力。 5、合理进行应急物资和设备的储备。 后勤 院办、医务科、后勤 6、建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 院办、医务科、后勤 1、教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教科教科 育和继续医学教育的要求。 2、承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 五、临床医学3、承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训科教科 教育 任务。 4、开展继续医学教育工作情况。 科教科 科教科 5、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，科教科 推广适宜卫生技术。 1、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提科教科 供适当的经费、条件与设施。 2、承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临科教科 六、科研及其床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 成果推广 3、医院有将研究成果转化实践应用的激励，并取科教科 得成效。 4、依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范 （GCP）要求开展临床试验。

第二章 医院服务 工作任务 职能管理组 一、预约诊疗1、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和门诊 服务 出院复诊患者实行中长期预约。 2、有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提门诊 高患者预约就诊比例。 3、建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 门诊 1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民门诊 措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 2、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务门诊 人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，二、门诊流程帮助患者有效就诊。 管理 3、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和门诊 辅助科室之间的协调配合。 4、有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 门诊 5、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配门诊 ，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 1、合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任医务科、（急诊急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急科） 诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 （急诊三、急诊绿色2、落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立医务科、通道管理 急诊、急救转接服务制度。 科） 3、加强急诊检诊、分诊、及时救治急危重症患者，有医务科、（急诊效分流非急危重症患者。 科） 4、实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，医务科、（急诊建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重科） 点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（★重点） 5、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗医务科、（急诊制度。 科） 6、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质医务科、（急诊） 量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标医务科、（入、准，改进服务流程，方便患者。 出院处） 2、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程医务科、（入、四、住院、转序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 诊、转科服务3、加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病医务科、（临床流程管理 历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 各科室） 出院处） 4、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者医务科、客服中健康知识水平和出院后医疗护理及康复措施的知晓度。 心 1、有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严医保办 格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就五、基本医疗医。 保障服务管理 2、公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项医保办 目。 3、保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化医保办 参保患者知情同意。 1、医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。医务科、（临床（★重点） 各科室） 2、应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗医务科、（临床及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 各科室） 3、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医务科、（临床六、患者的合医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟各科室） 法权益 通，并履行书面同意手续。 4、开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守医务科、（临床国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得各科室） 患者书面同意。 5、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 医务科、（临床各科室） 1、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉医务科、客服中负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医心 务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点） 2、公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，医务科、客服中建立健全投诉档案，规范心 七、投诉管理 同时公布上级部门投诉电话，投诉处理程序。 3、根据患者和医务人员的投诉，持续改进医疗服务。 医务科、客服中心 4、对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 医务科、客服中心 1、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 门诊 2、急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明院办 显、易懂的标识。 3、就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 医务科、后勤、护理部 八、就诊环境4、有保护患者的隐私设施和管理措施。 管理 护理部 5、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011院办、院感办、年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 后勤 医务科、后勤、6、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐院办、医务科 医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章 患者安全 工作任务 职能管理组 （挂号一、确立查对1、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医务科、制度，识别患医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 者身份 室、入出院处） 2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用医务科、护理部 姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须医务科 亲自向患者或其家属告知。 4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、医务科、护理部 新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、医务科、护理部 新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 6、职能部门要落实其督导职能，并有记录。 医务科、护理部 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医务科 医嘱。 二、确立在特2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医务科、护理部 殊情况下医务医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时人员之间有效双人核查，事后及时补记。 沟通的程序、3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）医务科、护理部 步骤 结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方医务科 安全核查制可下达手术医嘱。 度，防止手术2、有手术部位识别标示制度与工作流程。 医务科 患者、手术部3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。医务科 位及术式发生（★重点） 错误 1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设院感办 四、执行手卫备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管生规范，落实措施。 医院感染控制2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关院感办 的基本要求 要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 1、对高浓度电解质、易混肴（听似、看似）的药品有医务科、护理严格的贮存要求，并严格执行品、精神药品、放部、（药剂科） 五、加强特殊射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特药物管理，提殊管理药品的使用与管理规章制度。 高用药安全 2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，护理部 并由转抄和执行者签名确认。 1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”医务科、护理部 六、临床“危急评价制度。 值”报告制度 2、有临床“危急值”报告制度与流程。 医务科、护理部 七、防范与减1、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌护理部 少患者跌倒、倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 坠床等意外事2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工护理部 件发生 作流程。 八、防范与减1、有压疮风险评估与报告制度，在压疮诊疗及护理规护理部 少患者压疮发范。 生 2、实施预防压疮的有效护理措施。 护理部 1、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制医务科、护理部 度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 九、妥善处理2、有激励措施，鼓励不良事件呈报。 医疗安全（不3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体医务科、护理部 良）事件 系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。 1、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健医务科、护理康知识教育，协助患者对诊疗方案作出正确理解与选部、（临床各科） 十、患者参与择。 医疗安全 2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手医务科、护理术部位确认、药物使用等。

医务科、护理部 部、（临床各科）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 工作任务 职能管理组 1、有医院质量管理组织、包括医疗质量管理委员会、医务科、护理部 伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、一、医疗质量病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员管理组织 会和放射诊疗质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 2、有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医医务科 疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全 管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 3、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量医务科、护理部 管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、 考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 4、建立专门的质量管理部门负责对全院医疗、护理、医务科、护理部 医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 5、将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质医务科、护理部 量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。（与MQI.4.1标准考核内容相同） 1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 医务科 2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指医务科 南。 二、医疗质量3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础医务科 管理与持续改理论、基本知识、基本技能”培训考核。 进 4、建立医疗风险防范确保患者安全的，按规定报医务科、（临床告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 科）、（医技科） 5、医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员医务科、（临床能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进科）、（医技科） 的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗医务科、（临床质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与科）、（医技科） 能力。 7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订医务科、（临床质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 科）、（医技科） 1、医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符医务科、（临床合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院科）、（医技科） 诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有三、医疗技术效。 管理 2、医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》医务科、（临床规定，分级分类管理，监督评价和档案管理制度，临床科）、（医技科） 应用新技术按规定报批。 3、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预医务科、（临床案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗科）、（医技科） 效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 4、开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按科教科 规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 医务科、（临床科）、（医技科） 6、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生医务科、（临床技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效科）、（医技科） 的评价。（★重点） 1、医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医医务科、（临床疗质量改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容科）、（医技科） 之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 2、根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，医务科、（临床参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵科）、（医技科） 照循证医学原则，制定本院执行文件。 3、医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。 四、临床路径4、在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路医务科、（病案与单病种质量径应用与变异情况。 管理与持续改5、建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径医务科、（病案进 患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再室） 手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 6、医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患医务科、（临床者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因科） 素，不断完善和改进路径标准。 7、用相关的制度与程序，保障卫生部文件规定上报的医务科、（病案单病种质量指标信息（www.cha.org.cn）,做到正确、室） 可靠、及时（详见第七章第三节） 室） 医务科 1、由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病医务科、护理部 情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 2、根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、医务科、（临床疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊科）、（医技科） 疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多科学综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 五、住院诊疗3、由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、医务科、（临床管理与持续改药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并科）、（医技科） 进 记入病历。 4、用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任医务科、（临床务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高科） 会诊质量和效率。 5、运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合医务科、（临床现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/科） 规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 6、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 医务科、护理部、（临床科） 7、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全医务科、护理 管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、部、（临床科） 手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 1、实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制医务科、（临床度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 科） 2、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，医务科、护理制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果部、（临床科） 调整诊疗方案，均应记录在病历中。 3、患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和医务科、（临床风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗科） 方法等。 4、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理医务科、（临床六、手术治疗措施，保障急诊手术及时与安全。 科） 管理与持续改5、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规医务科、（临床进 范。 科） 6、手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记医务科、（临床录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确科） 术后诊断。 7、做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在医务科、护理相应的医疗文书中。 部、（临床科） 8、定期评价。科主任、护士长与具备资质的人员组成医务科、护理质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与部、（临床科） 安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。（★重点） 七、麻醉管理1、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定医务科、（麻醉与持续改进 期能力评价与再授权的机制。 科） 2、实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，医务科、（麻醉风险评估结果记录在病历中。 科） 3、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其医务科、（麻醉他可能的选择。 科） 4、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 医务科、（麻醉科） 5、有麻醉后复苏室。管理措施到位，实施规范的全程医务科、（麻醉监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的科） 措施到位。（★重点） 6、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的医务科、（麻醉规范与流程，能有效地执行。 科） 7、建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输医务科、（麻醉 血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 科）、(输血科) 8、科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安医务科、护理全管理团队，能有麻醉工作质量和安全管理制度、规章、部、（麻醉科） 岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来 确保患者麻醉安全、定期评价服务质量，促进持续改进。 1、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院医务科、护理感染控制符合《重症医学科学建设与管理指南（试行）》部、（临床科） 八、重症医学的基本要求。（★重点） 科管理与持续2、重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科学建医务科、护理改进 设与管理指南（试行）》的基本要求。 部、（临床科） 3、重症医学科人力资源配置符合《重症医学科建设与医务科、护理管理指南（试行）》的要求。 部、（临床科） 4、重症监护患者入住、出科符合指征，试行“危重程度医务科、护理评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并部、（临床科） 能以此评价改进措施的有效性。（★重点） 5、有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护士实医务科、护理行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人部、（临床科） 员基本技能要求”；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 6、医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术医务科、护理能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要部、（临床科） 求”。 7、医院对ICU查房有明确的规定，患者诊疗活动由主医务科、护理治医师以上人员主持。 部、（临床科） 8、设备、药品配置达到“重症医学科基本设备”的要求，医务科、护理处于备用完好状态，医护人员能够熟练、正确使用各种部、（临床科） 抢救设备，熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 9、对呼吸机相关性肺炎、导管所致血型性感染、留置医务科、护理导尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制部、院感、（临指标，并能切实执行。 床科） 10、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成医务科、护理质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、部、（临床科） 岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。 1、执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和院感办 规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 九、感染性疾2、感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部院感办 病管理与持续门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治改进 疗传染患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 3、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有院感办 关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。 1、中医诊疗科室设置应当符合卫生部《综合医院中医医务科、（中医临床科室基本标准》等法规的要求。 科） 2、按照中医护理常规、操作规程，开展辩证施护和中医务科、（中医十、中医管理医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服科） 与持续改进 务。 3、医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，医务科、（中医应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中科） 药煎药室管理规范》等法规的要求。 4、科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质医务科、（中医量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临科） 床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 1、进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。 医务科、（康复科） 2、向患者及其家属充分说明康复治疗计划/方案，鼓励医务科、（康复十一、康复治患者主动参与康复治疗。 疗管理与持续3、记录功能康复的过程与训练的效果。 改进 科） 4、评估康复治疗的效果。 医务科、（康复科） 1、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符医务科、（药剂合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善科） 医院药事管理组织。 2、经医院合理遴选的药品有适宜的储备，并能有效控医务科、（药剂十四、药事和制药品质量，随时可供临床使用。 科） 医务科、（康复科） 药物使用管理3、正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临医务科、（药剂与持续改进 床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁科） 净的环境中进行。 4、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开医务科、（药剂具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。 科） 5、医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原医务科、（药剂则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（★重点） 科） 6、医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国医务科、（药剂家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相科） 应监督考评机制。 7、有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测医务科、（药剂用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反科） 应记录在病历之中。（★重点） 8、配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询医务科、（药剂服务，促进合理用药。 科） 9、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安医务科、（药剂全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责科） 与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 1、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机医务科、（检验，服务项目满足临床诊疗需要，科） 十五、临床检构临床实验室管理办法》验管理与持续能提供24小时急诊检验服务。 改进 2、有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，医务科、（检验遵照实施并记录。 科） 3、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制医务科、（检验活动，解释检查结果。 4、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 科） 医务科、（检验科） 5、有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 医务科、（检验科） 6、为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 医务科、（检验科） 7、科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够医务科、（检验用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指科） 标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 1、病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与 管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需十六、病理管要。 理与持续改进 2、有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确。 3、参加行业内组织的各种实验室质控活动。 1、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像医务科、（放射等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规科、B超科） 定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。 十七、医学影2、执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像医务科、（放射像管理与持续质量评价。 改进 3、提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑医务科、（放射难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 科、B超科） 科、B超科） 4、有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和医务科、（放射措施，遵照实施并记录。 科、B超科） 5、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。 医务科、（放射科、B超科） 6、科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全医务科、（放射管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责科、B超科） 与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 1、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用医务科、（输血血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关科） 法律和规范，设立临床输血管理委员会。 2、设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，医务科、（输血满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 科） 3、严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制订合理医务科、（输血的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据科） 供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人十八、输血管员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应理与持续改进 用，促进临床安全、合理、科学用血。 4、开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染医务科、（输血的方案，严格执行输血技术操作规范。（★重点） 科） 5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，医务科、（输血执行输血前核对和相容检测制度，做好血液入库、贮存科） 和发放管理。 6、输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并医务科、（输血签署“输血治疗同意书”。 科） 7、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织医务科、（输血实施。 科） 8、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安医务科、（输血 全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责科） 与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。 1、有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感办 院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 2、开展医院感染防控知识的培训与教育。 院感办 3、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点院感办 人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 十九、医院感4、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 染管理与持续部、医务科 改进 5、有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与院感办 程序，实施监管与改进活动。（★重点） 6、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌院感办 药物。 7、消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供院感办、护理部 应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作院感办、护理符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 8、科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因院感办 素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 1、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国医务科、（血透家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液室） 净化标准操作规程（2012版）》的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比例。 2、有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障医务科、（血透安全。 室） （血透二十一、血液3、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测医务科、净化管理与持记录与应急管理预案。 续改进 4、血液透析机与水处理设备符合要求。 室） 医务科、（血透室）科 5、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透医务科、（血透析液细菌及内毒素检测达标。 6、执行《血液透析器复用操作规范》。 室） 医务科、（血透室） 7、科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够医务科、（血透用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质室） 量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 1、营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、后勤、营养科、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，医务科 执行《食品安全法》等相关法律法规。 2、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，后勤、营养科、为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 医务科 3、对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重后勤、营养科、及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失医务科 二十二、临床衡患者的营养支持方案，按照《病例书写基本规范（试营养管理与持行）》的要求进行记录。 续改进 4、开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食后勤、营养科、营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加医务科 住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。 5、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的后勤、营养科、质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位医务科 职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 二十三、医用1、依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。高压氧、医务科 氧舱管理与持执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、续改进 《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。 2、有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗医务科、（高压位职责等制度。 氧） 3、掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症、执行医嘱，有医务科、（高压完整的工作流程及记录。 氧） 4、医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操医务科、（高压作人员、维护人员取得相应资格证书。 氧） 5、按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理医务科、（高压措施和方案，并定期演练。 氧） 6、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的医务科、（高压质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位氧） 职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 1、为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务医务科 项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2、由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其医务科 二十五、其他他特殊诊疗服务。 特殊诊疗管理3、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检医务科 与持续改进 查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。 4、符合环境保护、医院感染管理规范的要求。 5、开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分 析等）活动的应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。 1、病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历医务科、护理书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法部、（病案室） 规、规范。 2、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历医务科、护理书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，部、（病案室） 保证可获得性。 3、保护病案及信息的安全性，防止丢失、摧毁、乱改、医务科、护理非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 二十六、病历4、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报医务科、护理（案）管理与告。 持续改进 5、采用卫生部发布的疾病分来ICD-10与手术操作分医务科、（病案类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学室） 的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。★ 6、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 医务科、（病案室） 7、推进电子病历、电子病历符合《电子病历基本规范》。 医务科、（病案室）

部、（病案室） 部、（病案室）

第五章 护理管理与质量持续改进 工作任务 职能管理组 1、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施护理部 目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 2、执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，护理部 按照《护士条例》的规定，一、确立护理逐步建立护理垂直管理体系，管理组织体系 实施护理管理工作。 3、根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临护理部 床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 4、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护护理部 理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和护理部 工作标准，同工同酬。 2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护护理部 理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 3、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护护理部 二、护理人力理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调资源管理 配。 4、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护护理部 理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 5、有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实护理部 施记录。 1、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护护理部 理质量评价标准，有质量可追溯机制。 2、依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护护理部 三、临床护理理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床质量管理与改护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点进 病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。（★重点） 3、临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，护理部 为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 4、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和护理部 病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5、遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术护理部 后护理。 6、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理护理部 措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。 7、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 护理部 8、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 9、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 护理部 护理部 10、有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控护理部 制流程，有可追溯机制。 11、按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期护理部 质量评价。 12、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 护理部 1、有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，护理部 有监管措施。 四、护理安全2、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制护理部 管理 度，改进措施到位。 3、有护理不良事件成因分析及改进机制。 护理部 4、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路护理部 滑脱、用药错误等。 5、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 护理部 6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与护理部 演练。 1、有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及护理部 措施，护理部有监测改进效果的记录。 2、手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 护理部 3、手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。 护理部 4、手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核护理部 查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应预案。 5、有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 护理部 五、特殊护理6、有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关护理部 单元质量管理规定及措施，护理部有监测改进效果记录。 与监测 7、建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，护理部 工作区域划分符合消毒隔离要求。 8、实施集中管理，合理配备工作人员，建立于其相适护理部 应的管理，符合规范要求。 9、建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、符合护理部 规范要求。 10、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合护理部 追溯要求。 11、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进护理部 展，开展培训，更新知识。 12、有新生儿室护理质量管理与监测（与第四章第五 章（八）标准共同考核）的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。与MQI.5.8标准共同考核。 13、有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应 急预案。 14、新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业 理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。 15、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿 安全制度落实到位。

第六章 医院管理 工作任务 职能管理组 1、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部医务科 门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无“院中院”。 2、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范医务科、护理部 一、依法执业 的框架内开展诊疗活动。 3、由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服医务科 务，不超过范围执业。 4、按照规定申请医疗机构效验、发布医疗广告。 医务科 5、有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及医务科 时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 1、建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对院办 重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 2、医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确院办 二、明确管理的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责职责与决策执制。 行机制，实行3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、院办 管理问责制 履行协调职能。 4、管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参院办、科教科 加管理知识教育与技能的培训。 5、建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、院办 可追溯。 1、医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 院办 2、医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的院办 三、依据医院功能任务相一致。 的功能任务，3、制订中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。 院办 确定医院的发4、医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。 展目标和中长5、有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，院办、后勤 期发展规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全院办 运行的要求。 1、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事科 人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 2、有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评人事科 价管理体系，建立专业技术档案。 四、人力资源3、有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培人事科、科教科 管理 训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔人事科、医务科 与激励机制。 5、贯彻于执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建人事科 立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 1、建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有医务科、（信息负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机科） 制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 五、信息与图2、医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、医务科、（信息书管理 传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务科） 提供包括决策支持在内的技术支撑。 3、医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交医务科、（信息互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规科） 范；按照的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 4、实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操医务科、（信息作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。科） 推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 5、有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技医务科、（信息术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、科） 维护和管理的需要要相匹配。 6、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有医务科、（信息重点地收集国内外各种医学及相关科学的文献，开展多科） 层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计财务科 制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。 六、财务与价2、有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济财务科 格管理 事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。 3、实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，经管科 降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。 4、全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医经管科 药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。 5、执行《中华人民共和国采购法》、《中华人民共财务科 和国招投标法》及采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格。 6、建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制财务科 度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 7、按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管财务科 理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 8、内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出医务科、财务服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。 科、经管科 1、执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见院办 （试行）》，尊重、关爱、患者，主动、热情、周到、文明地为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 七、医德医风3、有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职院办 管理 务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 4、医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、院办 根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 八、后勤保障1、有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤科 管理 后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服院办 务“的理念，满足医疗服务流程需要。 2、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需后勤科 要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点） 3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，后勤科 提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全（病人营养膳食见MQ1.22.1-2标准要求。） 4、有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运后勤科、院感办 送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 5、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施后勤科 满足要求符合规范。 6、重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符后勤科 合相关标准。 7、医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；后勤科 灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 8、后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 后勤科 9、医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关后勤科 要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 10、对外包服务质量与安全实施监督管理。 后勤科 九、医学装备1、医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门医务科、（医工管理 规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用科） 和管理医用含源仪器（装置）。 2、有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，医务科、（医工有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处科） 置制度与措施。 3、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》。加强大医务科、（医工型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的科） 医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 4、开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，医务科、（医工建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期科） 对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 5、有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械医务科、（医工临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 科） 6、有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急医务科、（医工救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建科） 立全院应急调配机制。 7、加强医用高值耗材（包括置入类耗材）和一次性使医务科、（医工 用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、科） 档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 8、科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的医务科、（医工质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制科） 度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 1、按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》院办 规定，医院应向社会及患者公开信息。 十、院务公开2、按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 院办 管理 3、动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公院办 开。 1、医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、院办、客服中心 并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 2、按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感院办、客服中心 十一、医院社受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价 会评价活动。 3、建立社会评价的质量控制体系与数据库，确保社会院办、客服中心 评价结果的客观公正。

第七章 日常统计学评价 医院运行、医疗质量与安全监测指标解读与评价要素 工作任务 第一节 医院运行基本监测指标 职能管理组 医务科、（病案室） 第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 医务科、（病案室） 第三节单病种质量指标 医务科、（病案室） 第四节重症医学（ICU）质量监测指标 医务科、（病案室） 第五节合理用药监测指标 医务科、（病案室） 第六节医院感染控制质量监测指标 医务科、（病案室）