学生健康登记卡
建卡学校：江苏省朗孚幼儿园 学生姓名： _________ 性 班
填卡时间： 2020 年
出生年月： 家长电话：
月
日
别：
级： _________ 户籍地：
现居住地址：
相关情况
是否经过或
是否有发热、 干咳等症状
者接触过湖 北、温州等重 点疫情防控
地区
是否经过 确诊病例 超过 100 人的设区
市
是否经过连 续14天居
家庭
备注
全体成员姓名
家观察
说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。
承诺书
为配合学校加强疫情防控， 阻断疫情传播， 确保师生的健康平安， 我和我的孩子作出如下承诺：
我们全体家庭成员已于 2 月 日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到 14 天。此前没有去过湖北、 温州等重点疫情防控地区， 没有接触湖北、温州等重点疫情防控地区人员。 全体家庭成员均无发热、 干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。 ）
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承诺人签名： _____________
学生签名：
日期： _____________
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