加速康复外科在腹腔镜直肠癌手术患者围术期的应用

全科医学临床与教育2019年11月第17卷第11期ClinicalEducationofGeneralPracticeNov.2019，Vol.17，No.11·经验交流·加速康复外科在腹腔镜直肠癌手术患者围术期的应用

徐杰王建平结直肠癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤

之一，其发病率呈逐年升高和年轻化趋势，目前已接近发达国家水平。而直肠癌是结直肠癌中的高发类型，发病率占60％，外科手术是目前最主要的治愈手段。1991年Jacobs等[1]开始将腹腔镜应用于结直肠癌手术中，经不断发展和实践，以腹腔镜为基础的微创直肠癌手术已逐渐普及[2]。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念也随之提出，即采用有循证医学证据的措施，优化围术期的处理，尽可能减少患者的应激反应，促使机体快速康复[3]。目前，国内ERAS理念逐步在直肠癌手术中应用。本次研究结合近年的病例资料，将运用ERAS理念前后患者的疗效进行对比，探讨有效性和安全性。现报道如下。11.1资料与方法12一般资料回顾性分析2015年1月至2018年术的月丽水市中心医院肛肠外科接受微创直肠癌手105TNM例；270例患者病历资料，其中男性165例、女性者113分期：年龄例。纳入标准：Ⅰ21期患者～75岁，47①例、平均年龄患者术前病理学检查确定Ⅱ期患者（60.34±9.85110例、Ⅲ）期患岁。为直肠癌；②患者术前接受肠镜检查，确认直肠肿物下缘距离肛门不超过7515cm；③患者年龄在18及家属均对本次研究知情且同意参与本次研究；周岁；④患者术前检查未发现远处转移；⑤患者～⑥手术均由同一组医生完成。排除标准：①排除因出血、梗阻、穿孔等原因进行急诊手术的患者；②患有严重的慢性内科疾病或严重的急性内科疾病的患者；③合并其他恶性肿瘤的患者；④存在肿瘤浸润周围脏器需行多脏器联合切除的患者；⑤术前接受

DOI课题项目：：10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2019.011.025浙江省丽水市科技计划项目（2016ZDYF01）作者单位：323000浙江丽水，丽水市中心医院肛肠外科过新辅助化疗或者放疗的患者；⑥存在精神障碍的

患ERAS者。因我科是从2017年1月开始全面实施为对照组；，故将20172015年年1月至1月至20182016年年1212月的月的137133例患者例设设为ERAS组。本次研究经过医院伦理委员会审核通过。两组患者在年龄、性别等一般资料比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1

两组患者一般情况

指标ERAS组

对照组（n=137）（n=133）性别（男/女）83/

82/51

年龄/岁59.34±9.8161.37±9.86体重指数/kg/m2

25.27±3.3025.69±3.15TNM分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）/例25/55/57

22/55/56

手术方式/例

腹腔镜根治性直肠前切除术103103腹腔镜腹会阴联合直肠癌根除术3430中转开放手术

3

5

1.21.2.1方法206腹腔镜腹会阴联合直肠癌根除术。

例采用腹腔镜根治性直肠前切除术，手术方法所有患者均采用微创手术，例采用其中1.2.2理，ERASERAS对照组行腹腔镜手术并予传统围手术期处组则在腹腔镜手术的基础上，予以基于及宣传教育；理念的医疗干预。主要包括：不留置胃管；术前8h，个体化的评估允许患者口服浓度为2联合胸中段硬膜外阻滞，～3h，12.6增加补充％的麦芽糖糊精果糖饮品400ml该饮品；800ml，术前手术结束时切口予局部浸麻醉方案选择全麻润麻醉，术中目标导向性补液；预防性抗生素使用；术中保温；自控镇痛泵（PCA泵）使用；减少术后静脉补液；导尿管24～48h内拔除；术后尽早恢复饮食

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及下床活动等措施。

1.3血量、观察指标术后分期、比较两组患者的手术时间、术后疼痛评分、术后首次排气时术中失间、进食时间、排便时间、拔除导尿管时间、术后住院时间、出院后30d内再入院和术后并发症的发生情况。其中并发症包括伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染、吻合口漏、肠梗阻、下肢深静脉血栓形成等。

1.4数据分析。计量资料以均数统计学方法采用SPSS±21.0标准差统计学软件进行

（x±s）表示。计量资料采用0.05t检验；计数资料采用χ2检验。设P＜22.1结果为差异有统计学意义。两组患者手术情况比较见表2

表2

两组患者手术情况比较

观察指标ERAS组对照组手术时间/min149.62±11.33146.31±10.63术中出血量/ml46.27±24.1352.41±26.32淋巴结清扫数目/个12.91±5.84

13.75±4.36

术中补液量/ml

1325.61±62.65*2461.72±127.83

注：*：与对照组比较，P＜0.05。

由表2可见，两组患者手术均由同一主刀医生完成，ERAS组患者的术中补液量明显少于对照组，差异有统计学意义（t=4.18，P＜0.05），其余手术情况指标均比较，-0.44差异均无统计学意义（2.2、两组术后恢复情况比较见表1.27，P均＞0.05）。

t分别=0.62、3

表3

两组患者术后恢复情况比较

观察指标ERAS组对照组首次排气时间/d2.20±0.40*2.85±0.41首次进食时间/h5.96±0.61*9.23±0.62首次排便时间/d3.02±0.59*3.88±0.70术后住院时间/d5.±0.65*7.05±0.72导尿管拔除时间/d1.83±0.35*

3.74±0.86

术后疼痛评分/分术后24h2.31±0.79*5.16±2.58术后48h

1.84±0.62*

4.76±1.73注：*：与对照组比较，P＜0.05。

由表3可见，ERAS组患者术后在首次排气时间、进食时间、排便时间、术后住院时间以及导尿管

拔除时间均短于对照组，差异均有统计学意义（t分

别=2.86、6.33、1.61、5.84、7.51，P均＜0.05），ERAS组患者术后24h和48h的术后疼痛评分也明显低于对照组2.3（t分别=-6.61、-4.16，P均＜0.05）。

症情况包括：两组并发症发生情况ERAS组患者发生并发3伤口感染3例、肺部感染1例、吻合口漏伤口感染例、肠梗阻例、2例；肺部感染对照组患者发生并发症情况包括：6例、吻合口漏4例、肠梗阻ERAS例、泌尿系统感染3例、下肢深静脉血栓形成2例；照0.05组18.80组患者术后并发症的总发生率％，差异有统计学意义7.30％低于对照组的）。1.50ERAS％（组的再入院率为2/133）比较，差异无统计学意义2.91％（（χ24/137=7.91），P＜（与对χ20.623讨论，P＞0.05）。=外科手术导致的机体应激反应是影响患者术后恢复的重要原因。ERAS理念优化了一系列的围手术期处理措施，减少了患者机体应激，促进术后康复[4]。以腹腔镜技术为基础的微创手术已逐渐普及，甚至有研究认为ERAS相对传统手术的优势和获益，主要是腹腔镜手术带来的[5]。本次研究突出腹腔镜直肠癌手术与ERAS理念紧密结合，在很大程度上减轻了患者的手术应激反应，使其在创伤小的基础上加快术后恢复速度，这也是本次研究遵从的ERAS的核心原则。本次研究结果显示，与传统围手术期处理比较，采用ERAS干预患者的术中补液量明显少于（P＜0.05），术后在首次排气时间、进食时间、排便时间、术后住院时间以及导尿管拔除时间均明显缩短（P均＜0.05），术后并发症的总发生ERAS率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。减少了术后并发症的发生；能合理减少术中的补液量，表明缩短术后住院时间、减轻了心肺负担，排气时间、排便时间以及导尿管拔除时间，且减少了术后总并发症的发生概率，对患者术后康复大有裨益。ERAS组患者术后24～48h的术后疼痛评分也明显降低（P均＜0.05），30d内再入院情况未有明显升高。总之表明对腹腔镜直肠癌手术患者实施ERAS一致[6,7]的干预，是安全可行的。与国内外报道基本明治疗方案和注意事项，ERAS。

干预注重在手术前向患者及家属详细说以增加患者依从性。与此同时，术中保温有利于术中止血，从而减轻手术损伤。另外，术前不插胃管，及术后常规予自控镇痛

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全科医学临床与教育2019年11月第17卷第11期ClinicalEducationofGeneralPracticeNov.2019，Vol.17，No.11泵（PCA泵）使用，能够有效减轻术后的疼痛和不适

感，让患者早下床，早排气排便，降低深静脉血栓形成、肺部感染等并发症的发生[8]。

目前虽然国内外制定了很多的ERAS指南，但仍缺乏统一标准，很多ERAS围手术期的理念与传统理念大相庭径，比如，指南不推荐机械性肠道准备，但不清洁肠道可导致直肠癌术后病人盆腔感染风险增高[9]，指南也不推荐放置盆腔引流管，但很多术后腹腔大出血，最早期都是通过观察引流液发现的。而且如果不放置引流管，一旦发生吻合口漏，难以观察和通畅引流。出于上述原因，本中心手术前予传统肠道准备，术中常规放置盆腔引流管，该措施对术后尽早发现腹腔内出血、吻合口漏、淋巴漏等问题提供了观察窗口。

综上所述，对腹腔镜直肠癌手术患者实施基于加速康复外科理念的干预，是安全可行的，可促进患者术后胃肠道功能的恢复，缩短住院时间，减少术后并发症的发生率。当然，本次研究尚存局限性，为单中心回顾性研究，需要更多中心的大样本、随机对照临床研究来补充循证医学证据。

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（收稿日期2019-08-16）

（本文编辑蔡华波）

BretagnolF，PanisY，RullierE，etal.Rectalcancersur⁃

（上接第1039页）

究过程中会进一步增加样本量。此外，本次研究未能观察患儿发热期7d内、7～10d、10～15d等具体时间段的疗效差异，在后期将针对这些问题继续开展研究，使所得到的结果更具参考价值。

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（收稿日期2019-08-05）

（本文编辑蔡华波）