宫外孕入院记录

入院记录（一）

姓名： 婚姻：未婚

性别：女 职业：农民

年龄：23岁 民族：汉

籍贯：湖南省邵阳县 住址：湖南省

入院时间：2011-11-9 11:30 记录时间：2011-11-9 15:00

病史呈述人：患者本人

主述：停经2+月，阴道流血25天

现病史：患者自诉平时月经规律。LMP2011-8-15，于2011-10-15出现阴道血，量少，每日换卫生巾1-2片即可，色暗红。10月18日出现右下腹痛，而在东筦某医院考虑“阑尾炎”予抗炎治疗1天，腹痛好转（具体用药不详）。11月3日再次出现右下腹痛，不剧，热敷后好转。于11月7日东筦某医院行B超检查，发现右附件区包块，考虑异位妊娠可能性大，建议后穹窿穿刺术。患者拒绝，而于今就诊我院。

既往史：否认“肝炎”、“结核”“伤寒”等传染病史，2009年在我院行鼻窦炎切除术，无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

1

个人史：出生原籍，无长期居外史，无血吸虫等疫水及毒物接触史。生活起居规律，无抽烟、嗜酒等不良嗜好，居住条件可。

月婚育史：14，3～5／30～32，LMP2011年8月15日 ，经量中等，无痛经史，无病理性闭经史，未结婚，同居半年，G1P0。

家族遗传史：家族中无遗传病史可查。

体 格 检 查

T36.8℃ P74次／分 R20次／分 BP118／71mmHg

发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，检查尚合作，急性失血面容，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光灵敏，唇无发绀，

入院记录（二）

甲状腺无肿大，气管无偏移。胸廓对称，双侧触觉语颤正常，叩呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位置正常，无抬举搏动，心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部微膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腱反射正常。未引出神经系统病理症。

2

专科情况：外阴发育正常，少量血迹，已婚未产型。阴道通畅，内有少量红色血液，宫颈光，大小正常无摇摆痛和抬举痛。子宫前位，大小正常，活动度可，右侧附件区增粗，未扪及明显包块，左附件未扪及异常。

门诊资料：（2011-11-7）外院B超：右附件区混合性包块考虑异位妊娠可能性大，盆腔积液。

入院诊断：阴道流血查因：1）.异位妊娠 2）.宫内孕流产？

3