甲方(单位)：___________
乙方(工人)：___________，男，身份证号：________
乙方 年_月_日发生工伤事故，经医院治疗，现已康复。为妥善解决乙工伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币:___元（大写：_____)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索要任何费用。
2、经甲乙双方协商同意， 年1月17日甲方一次性结清乙方工资（核算至 年1月17日）。 年12月份实际上班__天（另事假___天），薪资___元； 年1月份上班20天（含工伤假），薪资___元，合计人民币:_____元（大写：_____）。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：______乙 方签字：
日期：_______ 日期：_______
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容