_________市劳动和社会保障局__________站：
_______________本人__________，男/女，身份证号：____________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____(身体部位)烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。
特此报告(注：上班时间为8：00—12：00;14：00—17：00)
报告人：_______________
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