原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1.请求撤消交警部门在_____年_____月_____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)
2.判决原告赔偿相关费用__________元(医疗费，护理费，误工费，伙食费营养费残疾/死亡赔偿金__________元;被抚养人生活费__________元;鉴定费__________元;营养费__________元;精神损害抚慰金__________元)(注有财产损失也可列明)
事实理由：_________________
具体事发经过。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
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