原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
诉讼请求:_________________
1.请求撤消交警部门在_____年_____月_____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)
2.判决原告赔偿相关费用__________元(医疗费,护理费,误工费,伙食费营养费残疾/死亡赔偿金__________元;被抚养人生活费__________元;鉴定费__________元;营养费__________元;精神损害抚慰金__________元)(注有财产损失也可列明)
事实理由:_________________
具体事发经过。
此致
__________人民
具状人:______________
_____年_____月_____日
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