XXX人民医院

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2010年住院病历质量管理规定

为进一步加强我院病历质量管理，持续提高我院病历质量和整体医疗技术水平，确实保障我院医疗安全，深入落实卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，特制定本规定：

一、《山西省病历书写规范》（2003年8月版）为我院病历书写质量的评价标准。

二、病历的责任科室为出院科室，对于转科后病人的病历发现有原科室的问题，出院科室应告知原科室派相关人员加以修改，通知后不去修改的由原科室负责，责任科室应及时上报质控办，质控办直接按乙级病历处罚。

三、制定院、科、书写医师三级质量控制体系，以加强对住院病历质量的监督。

（一）一级质控，也就是源头质控。就是说病历的书写人，即住院病人的主管医师，是病历质量的第一责任人，必须负责做好住院患者在院期间一切诊疗活动的详细记录工作，负责及时书写和整理病历，按时上交，并应保证书写的病历为甲级病历。

（二）二级质控，也就是科室质控，是三级质量控制体系中最为重要的环节，要求科室按规定认真组织自查，决不让一份不合格病历出科。

1.各科主任必须加强运行病历监管，及时发现问题及时纠正。

2.各科上级医师查房时，必须对病历加以检查，发现问题及时给予指正。

3.科内每周必须有固定的时间集体审核上一周的出院病历，具体工作由科主任负责，科质控人员协助，把存在的问题记录在科质控活动记录本上；经审核合格（甲级病案）的病历，科质控人员评分签字、科主任签字后方可上交病案室；各科主任和科质控人员要严把病历出科关，每月认真书写出院病人讨论。

4.各科主任负责每月按时填写《重点质控病历统计表》，并于每月28日前上交信息科。

（三）病案室检查

1.各科护士长每周一下午把上周五前（含周五）全部出院病历上交病案室。如果超过了规定时间未能上交，病案室应及时上报质控办和医务科。

2.病案室在病历归档后，要对病历首页和病历的完整性、顺序再进一步检查，发现首页有3处以上缺项的病历，应及时上报质控办和医务科。

（四）院级检查，也就是三级质控的最后一环，即终末质控。

1.每周院方业务查房时，运行病历质量是必查项目。

2.每月院方进行各科医疗质量考核评分时，运行病历书写及时性占10%，上级医师查房记录质量占6%，科质控活动记录本和出院病人讨论书写质量各占3%。

3.医务科、质控办、护理部负责不定期地检查各科病历归档情况和归档病历的质量。

4. 院质量安全管理委员会、病案管理委员会、医务科、质控办、护理部每季度组织一次全院归档病历质控大抽查，除分别抽取各科书写病历医师每人2份归档病历予以审查外，危重、疑难、输血、死亡病例病历和等级医院指标病历也为必查项目，若发现乙级和丙级病历按以下惩罚办法执行。

四、奖惩办法

（一）奖励办法：

1.各科质控医师和护士，院方每月每人发放40元的质控补助。

2. 每份归档的甲级病历，院方将按照以下规定予以发放病历补助：

（1）住院时间在5天以下（含5天），诊断明确，病情比较稳定，每份病历补助书写医师10元。

（2）住院时间在6天以上，诊断明确，病情比较稳定，每份病历补助书写医师15元。

（3）手术（术前讨论、麻醉记录及时规范）、输血、会诊病例，无论住院时间长短，每份病历补助书写医师20元。其中会诊病历另补助被请会诊医师10元。

（4）危重抢救病例和疑难病例，不管住院时间长，只要下病危通知书并能及时送达医务科，抢救记录、疑难病例讨论记录和相关等级医院资料书写及时详细，每份病历补助书写医师50元。

（5）每份合格病历，护理部分仍按7元补助。每份危重抢救病例（重症护理记录书

写及时规范），补助护理人员10元。

（二）惩罚办法：

1.院方每周业务查房时，把运行病历书写情况列为重点检查项目，每发现一份未及时记录的运行病历，在取消该份病历补助的同时，当月的医疗质量考核运行病历书写及时性一项不得分。

2.病案室上报未按时上交的病历，取消病历补助，延迟发放科室人员工资，直到应交病历全部归档。病案室上报的病历首页有3处以上缺项的病历和不完整的病历，取消病历补助和科质控医师、护士的质控补助。

3.院质量安全管理委员会、病案管理委员会、医务科、质控办和护理部不定期检查及每季度的全院质控大抽查中发现的不合格病历，每份乙级病历罚款200元，每份丙级病历罚款500元。比例按书写医师50%、科主任和护士长各10%、科质控医师和护士各15%执行。

注：

1.本规定以发布之日起执行。

2.以前一切有关病历质量管理方面的规定若与本规定有冲突，以本规定为准。

医疗质量安全管理委员会

病案管理委员会

医务科

质控办

2010年3月9日