老年患者舒张性心力衰竭诊治分析

老年患者舒张性心力衰竭诊治分析

作者：陈庆武

来源：《心脑血管病防治》2016年第02期

[摘要]目的回顾性分析老年患者舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）临床诊治资料，总结老年患者DHF诊治策略和心得体会，为临床提供参考。方法选择我院内科综合病区诊治的年龄60岁以上，排除心脏瓣膜疾病、心包疾病、恶性肿瘤晚期及其他疾病终末期后的DHF患者，分析该组患者并存基础疾病情况、临床表现特点，血清NT_proBNP水平、心电图和多普勒超声心动图检查等资料，以及临床诊治经过，治疗前后NYHA心功能分级改善情况。DHF诊断后根据液体潴留情况给予利尿治疗，控制血压和控制心室率，治疗基础疾病，控制感染等诱因等综合治疗。结果

（1）13例患者均存在1种以上DHF流行病学基础病因，其中6例合并2种病因。13例患者血清NT_proBNP值为（190～6158）ng/L，平均值为（145851±182133）ng/L。所有病例LVEF值均≥45%，超声心动图检查均存在心室舒张功能障碍。

（2）入院诊断均未考虑心力衰竭。有3例入院后24小时内建立了DHF诊断，其余10例入院后2～7天才建立DHF诊断。

（3）治疗2周内心力衰竭症状消失者有9例，3例明显缓解，12例治疗后NYHA心功能分级均较治疗前改善。1例治疗无效转上级医院治疗。DHF治疗总有效率为923%（12/13）。结论老年患者DHF的诊治是临床上的难点。老年DHF患者极易漏诊和延误诊断，熟悉DHF的高危流行病学病因，及时识别心力衰竭的典型临床表现，并尽早选择合适的检查方法以准确评估心室的收缩和舒张功能，是及时诊断老年患者DHF的要点。合理的用药策略可以改善DHF患者的临床症状，但不能改善其长期预后。

[关键词]舒张性心力衰竭；左心室射血分数；血清N_末端B_型利钠肽前体中图分类号：R5417文献标识码：B文章编号：1009_816X（2016）02_0145_03

doi：103969/jissn1009_816x20160223舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF），是指具备心力衰竭的症状及体征，但左心室射血分数（LVEF）正常或接近正常的一种临床综合征。流行病学表明，心力衰竭中至少50%的患者左心室收缩功能正常，其心力衰竭的症状是由于左心室舒张功能障碍所致。DHF因其发病机制尚不明确，诊断标准不统一，临床上诊断和治疗存在诸多难点，正成为近年来临床研究的热点。本文通过回顾性分析60岁以上非心脏瓣膜疾病老年DHF患者的临床资料，以总结老年DHF患者的临床诊治经验。 1资料与方法

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11一般资料：选择2014年6月至2015年10月期间我院内科综合病区诊治的年龄60岁以上DHF患者13例，男7例，女6例，年龄62～91岁，平均（7100±821）岁。DHF诊断标准，参考中国心力衰竭诊断和治疗指南2014的标准： （1）有典型心力衰竭的症状和体征；

（2）LVEF正常或轻度下降（≥45%），且左心室不大；

（3）有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心室扩大）和（或）舒张功能不全；

（4）超声心动图检查无心脏瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型和限制型心肌病等。并排除恶性肿瘤晚期及其他疾病终末期患者。

12方法：收集患者并存相关基础疾病情况，临床表现特点，血清N_末端B_型利钠肽前体（NT_proBNP）测值水平，心电图和多普勒超声心动图检查等资料以及诊治经过。按照美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级方法，分别在治疗前和治疗后记录该组患者心力衰竭的严重程度，以评价治疗效果。

血清NT_proBNP检测：患者入院后采用含肝素锂的真空采血管采集外周静脉血3ml，以3500r/min离心5min后采用化学发光法检测，仪器设备为美国贝克曼库尔特公司提供的UniCel Dxl800免疫分析系统。根据2008年欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南推荐标准：NT_proBNP2000ng/L者十分可能，400～2000ng/L者为“灰区”，诊断为不确定。

彩色多普勒超声诊断仪为东芝公司的Aplio XG（型号为SSA_770A），由专人操作。 诊断DHF后，依据液体潴留情况适当给予利尿，根据基础疾病情况选用卡托普利或氯沙坦钾，倍他乐克，氨氯地平，控制血压水平 2结果

2113例患者并存的基础疾病情况，见表1。

13例患者血清NT_proBNP值为（190～6158）ng/L，平均值为（145851±182133）ng/L。其中2000ng/L的有3例，400～2000ng/L有8例。

心电图表现：窦性心动过速5例，慢速心房颤动1例，房性期前收缩3例，室性期前收缩2例；心肌缺血4例，左心室肥厚劳损6例。

多普勒超声心动图表现：所有病例LVEF值均≥45%，其中

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超声心动图参数值E/A比值075±004LVEF（%）5200±700LVDd*（mm）4830±451LAD（mm）3521±573注：E/A比值：舒张早期二尖瓣峰值流速（E波）和舒张晚期二尖瓣峰值流速（A波）比值，LVDd：左室舒张末期直径，LAD；左房内径23诊治经过：所有病例入院诊断均未考虑心力衰竭。入院后24小时内考虑心力衰竭的有3例（因

NT_proBNP>2000ng/L），其他8例均在48小时后才考虑心力衰竭，最长为入院后第7天。治疗后2周内咳嗽、咳痰、活动后胸闷乏力等症状消失者有9例，有3例症状明显缓解。1例缓解不明显，为糖尿病合并COPD患者，因肺部感染未控制，考虑肺部真菌感染而转上级医院继续治疗。治疗前后13例患者NYNA心功能分级情况见表3。根据治疗前后NYHA心功能分级改善情况，该组患者心力衰竭治疗总有效率为9230%（12/13）。

NYHA心功能分级治疗前（例数）治疗后（例数）Ⅰ08Ⅱ63Ⅲ51Ⅳ213讨论

心力衰竭是老龄人群中常见的临床综合征，且随着年龄的增长，心力衰竭的发病率也随之增加。据报道美国65岁以上老年人群中，心力衰竭发病率约为1%。而据国内学者顾东风等调查，我国65岁以上老年人群心力衰竭发病率约为13%。心力衰竭正成为我国心血管领域重要的公共卫生问题。国外流行病学研究发现，舒张性心力衰竭约占临床心力衰竭患者总数的50%（40%～71%不等），老年患者心力衰竭中舒张性心力衰竭更为常见，而且随年龄增长而持续增加。

DHF的诊断远较收缩性心力衰竭（systolic heart failure，SHF）困难。一方面国内外关于DHF的LVEF诊断标准始终没有统一。目前诊断DHF患者LVEF截点值主要有>40%，≥45%，>50%和55%等。另一方面，采用何种检查方法如何简便而准确地评估心室舒张功能，是诊断DHF的关键，也是临床上的难点。有创心导管术可以测量左室压力和容积参数，这是评价左心室舒张功能的金标准，但因其有创性，临床上难以推广应用。超声心动图成为目前临床评估DHF患者左心室舒张功能的重要的常用方法之一。但超声心动图也存在诸多不足，例如测量结果重复性差，心室充盈状态很容易受到年龄、心率以及二尖瓣反流等因素变化的影响等。近年来有学者研究采用三维超声心动图联合TDI技术无创测量舒张期压力容积比，以及采用心脏磁共振成像技术以检测心肌纤维化的程度，检测参数与心脏舒张功能受损相关性更好。但这些检查费用昂贵，只能限于临床研究。本组患者诊断DHF的LVEF标准采用EF≥45%。13例患者限于条件均采用常规彩色多普勒超声心动图检查，LVEF均≥45%，其中LVEF≥50%的有8例；E/A值均

现有的流行病学研究发现，DHF最常见的危险病因有高血压、老年人、女性、肥胖、糖尿病、慢性肾病、冠状动脉疾病、COPD和心房颤动等。本组患者都存在一种以上DHF高危病因。

临床上应注意及时识别心力衰竭典型的症状和体征。呼吸困难、活动后乏力和液体潴留（下肢浮肿或肺部音）是心力衰竭的典型临床表现。当老年患者以发热，咳嗽，咳痰等呼吸道症状就诊时，即使影像学检查确认了肺部感染的诊断，仍要仔细识别是否存在心力衰竭的症状

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和体征。事实上，肺部感染常常是作为为心力衰竭的诱发因素而存在。本组所有患者无一例外，入院时均只考虑了肺部感染的诊断，没有及时识别同时存在的心力衰竭症状和体征。 根据中国心力衰竭诊断和治疗指南2014，NT_proBNP的意义主要是其对DHF有很高的阴性预测价值，不能作为独立的诊断DHF依据。特别是当NT_proBNP值处于“灰区”或正常时，只要临床上怀疑DHF，仍要及时进行超声心动图检查以评估心室舒张功能。本组资料入院时有3例NT_proBNP值较高（均>2000ng/L，最高为6158ng/L），很容易想到心力衰竭，及时检查而诊断DHF。而其余10例患者NT_proBNP值均≤2000ng/L，甚至2例NT_proBNP 目前DHF发生的确切机制尚未明确，但认为各种原因引起的钙离子超载导致心室主动松驰功能受损及心肌僵硬度增加可能是DHF发展的两个主要方面。而神经体液机制在DHF的进程中可能并没有起到关键性的作用，故目前所有用于治疗收缩性心力衰竭（SHF）患者的药物均不能改善DHF患者的长期预后。但临床合理用药可以改善DHF患者心力衰竭症状。DHF急性失代偿常发生在压力负荷过重，容量负荷过重，心肌缺血或多因素的叠加。基本治疗应包括控制血压和循环容量，控制心率，改善心肌缺血，以及去除诱因和控制基础疾病。高血压患者应控制血压

本组DHF患者药物治疗体会是，治疗SHF的药物可以用在DHF患者，以减轻患者临床症状，但用药策略有所不同。利尿剂在有液体潴留的情况下可以适量应用，但过度利尿可能减少心脏前负荷从而导致心搏量的下降。ACEIs/ARBs，β受体阻断剂的应用目的不是为了消除神经体液应激，主要是为了控制过高的血压和心室率，因此无需递增用药方案，可以根据临床目标以患者能耐受的剂量用药。要重视基础疾病的治疗，积极治疗肺部感染等诱发因素也非常重要。只有充分认识到DHF的这些临床特点，才能真正提高我们对老年患者DHF的诊治水平。 参考文献

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