国际医药卫生导报２０１４年第２Ｏ卷第１３期ＩＭＨＧＮ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏ１．２Ｏ Ｎｏ．１３ 不同手术方式治疗小脑出血的临床对比研究 詹传伟郑仲贤赵永耀岑伟培梁瑞宁 【摘要】 目的探讨不同手术方式治疗小脑出血的临床疗效。方法人选我院２０１０年至２０１２ 年采用手术治疗的６２例自发性小脑出血患者，随机分为观察组和对照组各３１例，观察组予以颅后窝 开颅血肿清除术，对照组予以小脑减压术疗法，比较两组的临床效果及术后并发情况。结果观察组 的临床总有效率显著高于对照组（８７．１０％ＶＳ．６１．２９％）；观察组术后出现颅内感染２例（６．４５％），切口 感染１例（３．２３％），未见脑脊液漏、皮下积液或假性囊肿等严重并发症，显著优于对照组（尸＜０．０５）。 结论 自发性小脑出血患者予以颅后窝开颅血肿清除术，临床效果确切，并发症少，尽早手术治疗有 利于提高疗效和改善预后。 【关键词】 血肿清除术；脑室外引流；小脑出血；临床分析 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ砒ｕｄｙ ０ｎ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｃｅｒｅｂｅｌｌａｒｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ Ｚｈａｎ Ｃｈｕａｎｗｅｉ， ＺｈｅｎｇＺｈｏｎｇｘｉａｎ，Ｚｈａｏ Ｙｏｎｇｙａｏ，Ｃｅｎ Ｗｅｉｐｅｉ，Ｌｉａｎｇ Ｒｕｉｎｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣｅｒｅｂｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＥｎｐｉｎｇ，Ｅｎｐｉｎｇ５２９４００，Ｃｈｉｎａ Ｓ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ６２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ２ ｇｒｏｕｐｓ ｗｉｔｈ ３ １ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ．Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｆｏｓｓａ ｈｅｍａｔｏｍａ ｅｖａｃｕａｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ２ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（８７．１０％ＶＳ ６１．２９％）；２ ｃａｓｅｓ（６．４５％）ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ １ ｃａｓｅ（３．２３％）ｏｆ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｎｏ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｌｉｋｅ ｌｅａｋａｇｅ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ，ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｈｙｄｒｏｐｓ ａｎｄ ｆａｌｓｅ ｃｙｓｔ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｆｏｓｓａ ｈｅｍａｔｏｍａ ｅｖａｃｕａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｈａｓ ａｃｃｕｒａｔｅ ｃｈｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｆｅｗ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｅａｒｌｙ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｍａｔｏｍａ ｅｖａｃｕａｔｉｏｎ；Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｄｒａｉｎａｇｅ；Ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ 小脑出血是小脑齿状核动脉破裂所致的脑血管疾 病，约占脑出血的１０％【ｌＪ，发病急骤，病情进展快， 临床多表现为突发眩晕、频繁呕吐、头痛、眼球震颤 等症状，当出血量大时，可出现脑干受压表现，如神 经麻痹、肢体瘫痪、昏迷、脑疝形成等症状 】，本文 对我院采用不同手术治疗的小脑出血患者资料进行回 顾分析，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料选择２０１０年至２０１２年收治的６２ 例小脑出血患者，其中男３９例，女２３例，年龄 ４１～７６岁，平均（５８．３５±７．６８）岁，临床首发症状 均为急性起病，主要有头痛、眩晕、呕吐、恶心、眼 球震颤、共济失调、血压升高等症状并伴有不同程度 意识障碍。患者均无心、肺功能严重损害或衰竭，无 ＤＯＩ：ｉ０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—１２４５．２０１４．１３．０２９ 作者单位：５２９４００恩平市人民医院脑外科 通信作者：詹传伟，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｎｅｗ００７＠１６３．ｃｏｒｎ 深昏迷及呼吸、循环系统衰竭者。术前ＧＣＳ评分大于 １２分１５例，９～１２分３６例，６～８分９例，３～５ 分２例。头颅ＣＴ检查：小脑半球出血３５例，其中右 侧１９例、左侧１６例，蚓部出血１６例，半球出血合 并蚓部出血１１例；血肿量小于１０ ｍ１ ８例，均有第四 脑室铸型，大于１０ ｍｌ ５４例，其中１５例伴第四脑室 或基底池出血。出血至手术开始时间在３ ｈ内４７例， ３～８ ｈ １０例，８～２４ ｈ ４例，超过２４ ｈ １例。既往 有高血压病史４９例，冠心病史８例，糖尿病史５例。 所有患者随机分为观察组和对照组各３１例，两组患 者的性别、年龄、病变部位、病情严重程度等基线特 征大体一致 ＞０．０５）。 １．２手术方法观察组行颅后窝开颅血肿清除术：根 据血肿情况行枕下旁正在或正中垂直切口，枕鳞部钻 孑Ｌ，用咬骨钳扩大做骨窗，在血肿临近的小脑表面做 切口进人血肿腔，用吸引器清除凝血块，对小出血点 以双极电凝止血，以等渗盐水反复冲洗，颅后窝减压， 硬模以补片修补，肌肉彻底止血后分层缝合。脑室积 血或脑室扩大者术前先行侧脑室外引流，脑室有血铸 型者，血肿腔留置引流管。脑室有出血者硬膜外放引 １９２１ 国际医药卫生导报２０１４年第２０卷第１３期ＩＭＨＧＮ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．１３ ｒｉｎ内形成血肿，一般３ ｈ内血肿周围水肿尚未形成， 流管，至夹闭引流管无明显异常后拔管。术后５～７ ａｈ后血肿周围水肿加剧， ｄ每日行腰椎穿刺引流放出血性脑脊液，检查伤口， 但随着血肿迅速增大，６～７ 观察有无脑脊液漏及皮下积液或假性囊肿的发生。对 对周围脑组织造成不可逆损害，破坏脑脊液循环，并 照组予以小脑减压术疗法。比较两组的临床效果及术 逐渐加重，如不及时治疗，容易引起脑积水等导致枕 后并发情况。 骨大孑Ｌ疝导致死亡ｌ】。］。本组６２例患者中４７例患者均 ｈ内进行手术，１０例在３～８ ｈ内进行手术， ｌ＿３疗效评定ＡＤＬ实施Ｂａｒｔｈｅｌ指数评估：正常独 在发病３ ｈ内进行手术，仅有１例发病后超过２４ 立生活一Ｉ级；康复部分生活一Ⅱ级；行走拄拐，需 ４例在８～２４ 要人料理生活一Ⅲ级；有意识，但需卧床一Ⅳ级；植 ｈ方进行手术。因此，对小脑出血，手术时机非常重要， 物人一Ｖ级【 。显效：症状减轻大半或消失，ＡＤＬ评 应尽早治疗，尽快清除血肿，减轻脑水肿，降低致残 估Ｉ级；有效：症状减轻大半，ＡＤＬ评估Ⅱ级；好转： 症状略有减轻，ＡＤＬ评估Ⅲ级；无效：症状无变化或 加重，ＡＤＬ评估Ⅳ级及以上。总有效率为显效与有效 的百分比之和。 １．４统计学处理采用ＳＰＳＳ１４．０软件系统分析所有 数据，总有效率及术后并发症发生情况比较采用卡方 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 两组临床效果评估比较观察组的临床总有效率 显著高于对照组，详见表１。 表１两组患者术后疗效比较【力（％）］ 组别 例数 显效 有效 好转 无效 总有效 观察组 ３１ １６（５１．６１）１１（３５．４８）２（６．４５） ２（６．４５） ２７（８７．１０） 对照组 ３１ １ １（３５．４８）８（２５．８１）５（１６．１３）７（２２．５８）１９（６１．２９） 注： ＝５．３９１，Ｐ＝０．０２０ ２．２两组术后并发情况的评估比较观察组术后并发 ２例颅内感染，１例切口感染，无脑脊液漏、皮下积液、 假性囊肿，观察组的术后并发情况显著优于对照组（ ＝１４．１６７，Ｐ＝０．０００１，见表２。 表２两组患者术后并发症发生情况比较 （％）］ 组别 例数颅内感染切口感染脑脊液漏皮下积液假性囊肿 观察组３１ ２（６．４５） １（３．２３）０ ０ ０ 对照组３１ ４（１２．９０） ２（６．４５）４（１２．９０） ３（９．６８）４（１２．９Ｏ） ３讨论 小脑出血发病急，病情进展快，诊治不及时直接 危及生命，早期诊断和及时治疗直接影响病人预后［４－５１ｏ 小脑出血发病的常见原因为高血压、动脉粥样硬化， 多见于中老年患者，其次为微动脉瘤、血液系统病变、 脑瘤及脑血管畸形等，多见于年轻患者，也有不明原 因的出血患者［６－７］ｏ本研究中４９例患者有高血压病史， ８例患者有冠心病史。小脑出血部位主要是小脑半球 和蚓部，前者发生率高于后者 ｌ。这是由小脑半球区 域血供极为丰富的解剖特点决定的，易发生出血，且 出血后破裂血管较多，因此更容易形成大血肿［９】。本 组病例中小脑半球出血３５例，蚓部出血１６例，半球 出血合并蚓部出血１１例。 由于小脑出血发病急骤，进展迅速，在发病３０ １９２２ 率和病死率，同时术后应尽量避免造成血压升高等不 利因素的影响，防止再次出血，影响预后。观察组的 临床总有效率显著高于对照组（８７．１０％ＶＳ．６１．２９％），观 察组术后并发２例颅内感染，１例切口感染，无脑脊 液漏、皮下积液、假性囊肿，观察组的术后并发情况 显著优于对照组 ＜０．０５）。 在术中应注意以下几点：（１）小脑切开前，不用脑 针穿刺血肿探查，以免针端刺伤脑干，造成脑干损伤； （２）脑肿胀时应剪开枕大孔与寰椎部硬膜以缓解小脑 扁桃体下疝压迫；（３）确保积血清除干净，操作轻柔， 防止损伤小脑下后动脉及其分支；（４１注意肌肉止血 应彻底，再分层缝合，局部以厚敷料加压包扎，以防 止脑脊液漏、皮下积液或假性囊肿的发生。全部患者 术后均未出现脑脊液漏、皮下积液或假性囊肿等严重 并发症。有２例发生颅内感染，可能与引流管留置时 间过长有关，均留置超过５ ｄ，因此应注意引流管留 置时间，尽量在３～５ ｄ拔管，改以腰大池引流，有 利于减轻切口水肿，加快愈合。 综上所述，对小脑出血患者，应尽早就医并根据 诊断结果进行积极治疗，开颅血肿清除减压术及侧脑 室外引流术作为治疗小脑出血的常规术式疗效较好， 并发症较少，尽早手术治疗对提高疗效和改善预后具 有重要临床意义。 参考文献 ［１】 王维治．神经病学【Ｍ１＿北京：人民卫生 版社，２００５： １４６－１４８． 【２］ 刘祝钦，王振，肖慧，等．小脑出血治疗方法选择【ＪＪ． 中国社区医师（医学专业），２０１２，１４（２９１：１４７—１４８． 【３Ｊ 王忠诚．王忠诚神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出 版社，２００５：８７０． 【４Ｊ 彭立基，高忠恩，殷万春，等．自发性小脑 血１１８例 的外科治疗临床分析 中国医药导报，２０１１，８（１８）： ６３—６４，６８． １］Ｊ 李奋强，李松年，韦刚，等．急性重症＋ＮＩＰ，血的抢救 体会（附１０例报告） 中国危重病急救医学，２００８， ２０（１ｌ１：６５５． Ｊｅｎｓｅｎ ＭＢ，Ｓｔ Ｌｏｕｉｓ ＥＫ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｈｅｌｌａｒ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ，２００５，６２（４）：５３７—５４４． 国际医药卫生导报２０１４年第２０卷第ｌ３期【７】刘日祖，邹于鹏，杨帅枝，等．小脑出血手术２７例治 疗体会［Ｊ］．中国医药科学，２０１２，２（２２）：２４３，２５４． ＩＭＨＧＮ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．１３ 新疆医学，２０１２，４２（１）：７３—７５． ［１０】崔永胜，康全利．高血压性小脑出血外科治疗３６例体 会［ 安徽医药，２００９，１３（１１）：１３７６—１３７７． （收稿日期：２０１４—０３—１４） 【８］吴承远，刘玉光．临床神经外科学［Ｍ］．北京：人民卫生 出版社，２００７：５２６． ［９ 陶元丰，孙小明．自发性小脑出血手术治疗疗效分析Ｉ９］Ｊ１． （责任校对：吴相思） Ｏ．２％罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻对肝硬化 断流术苏醒期的影响 陈伟志林红陆光泽陈冠文梁金华 【摘要】 目的观察应用０．２％罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻对肝硬化患者行贲门周围血管断流手 术术后苏醒的影响。方法选择ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级、肝功能分级Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｇｈ Ａ级拟择期行贲门周围血管离断手 术的肝硬化患者６０例，随机分为对照组（Ｃ组）和复合麻醉组（ＧＥＡ组）各３０例。两组全麻诱导方案相同。 对照组（Ｃ组）插管后静脉持续输注瑞芬太尼Ｏ．１～０．３ＩＸｇ＆ｇ－ｍｉｎ）维持；复合麻醉组（ＧＥＡ组）全麻诱导 前行Ｔ８＿９硬膜外腔穿刺置管，术中间断硬膜外注入０．２％罗哌卡因，按需静脉泵注瑞芬太尼。两组均吸人 异氟醚，间断推注顺阿曲库铵维持肌松，根据情况调整药物剂量，维持合适的麻醉深度。记录术后自主呼 吸恢复时间、唤醒时间、拔管时问、唤醒时意识状态（改良ＯＡＭＳ评分）、ＶＡＳ疼痛评分和躁动发生情 况。结果两组病人自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间相比较无统计学差异 ＞０．０５）。ＧＥＡ组改 良ＯＡＭＳ评分高于Ｃ组，ＶＡＳ评分低于Ｃ组，苏醒期躁动程度较Ｃ组轻，两组比较均有统计学差异（Ｐ＜０．０５）。 结论０．２％罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻用于肝硬化断流手术能有效改善患者的苏醒质量。 【关键词】 罗哌卡因；硬膜外阻滞；肝硬化；贲门周围血管离断术；苏醒 Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆｅｐｉｄｕｒａｌ ｂｌｏｃｋ ｔｌｌ ｏ．２％ｒｏｐｉｖａｅａｉｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｔｌ１ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ Ｏｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｅｏｖｅｒｙｆｒｏｍ ｐｅｒｉｅａｒｄｉｌａ ｄｅｖａｓｅｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ Ｃｈｅｎ Ｗｅｉｚｂｉ，Ｌｉｎ Ｈｏｎｇ，Ｌｕ Ｇｕａｎｇｚｅ，Ｃｈｅｎ Ｇｕａｎｗｅｎ，ＬｉａｎｇＪｉｎｈｕａ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ Ｇａｏｚｈｏｕ Ｐｅｏｐｌｅ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｍａｏｍｉｎｇ５２５２００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅｐｉｄｕｒａｌ ｂｌｏｃｋ ｗｉｔｈ ０．２％ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅ ｗｉｔｈ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｏｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｆｒｏｍ ｐｅｒｉｅａｒｄｉａＸ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｙ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｔｈ ＡＳＡ Ｉ一Ⅱａｎｄ Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈ ｇｒａｄｅ Ａ，ｓｃｈｅｄｕｌｅｄ ｆｏｒ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ａｎｄ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ＝３０）．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｗａｓ ｉｎｄｕｃｅｄ ｗｉｔｈ ｆｅｎｔａｎｙｌ，ｐｒｏｐｏｆｏｌ ａｎｄ ｃｉｓ－ａｔｒａｅｕｒｉｕｍ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐ Ｃ），ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ＷａＳ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｉｎｆｕｓｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ０．１－０．３ ｇ。ｋｇ ｍｉｎ～ａｆｔｅｒ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ．Ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐ ＧＥＡ），ｅｐｉｄｕｒａｌ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｗａｓ ｐｌａｃｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｔ８－９ ｂｅｆｏｒｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ．Ｏ．２％ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ ｅｐｉｄｕｒａｌｌｙ ｉｎｊｅｃｔｅｄ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｌｙ ａｎｄ ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ＷａＳ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙ ｉｆｎｕｓｅｄ ａｓ 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１９２３
