施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
致 驻地办： 本合同段千斤顶 台，现经 单位进行标定，准备用于 工程项目，请予审核。 项目技术负责人（签字、公章）： 年 月 日 预应力所在部位 标定日期 标定单位 千斤顶 编号 型号 精度 等级 标定范围 起始 最大 编号 型号 标定证书号 资质证书及证号 油压表 精度 等级 标定范围 起始 最大 附图：千斤顶油压表标定关系图 附：1、本表每座桥（或结构物），每标定一 次须一张，装订在该桥的张应力张拉部分资料 最前（或后）面。 2、本表须附标定书正本（或复印件）。 千斤 顶使 用次 数统 计 编号 本次统计使用次数 本桥 累计 或天数 本桥 累计 专业 监理 工程 师审 核意 见 专业监理工程师： 年 月 日 施工单位签收 签收人： 年 月 日
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