流动人口信息登记样表
填表时间： 年 月 日 填表人： 姓名 曾用名 性别 出生日期 婚姻状况 体重 鞋号 手机 户籍所在地行政区划 身份证号 居住处所 政治面貌 体形 口音 民族 服兵役情况 脸型 照片 汉族 身份证号 文化程度 身高 足长 个人专长 身份证到期时间 基固定电话 本信户口所在 息 地类型 户籍所在 地派出所 姓名 随行家庭 成员情况 居住事由 居住居住详址 信房主姓名 息 房屋性质 工单位名称 作行政区划 信息 现从事职 业 计划生育信息 户口类别 常住户口地址 性别 家庭关系 出生日期 拟居住期限 房主身份证号 与房主关系 房主电话 单位类型 单位地址 入职时间 部门 职务 流动人口婚育证明号 儿童是否预防接种 缴纳开始时间 社会保险信息 养老保险 失业保险
医疗保险 工伤保险 1.是 2.否 现有子女数量 缴纳结束时间 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 生育保险
声明：本人知悉且自愿遵守《中国农业银行金穗借记卡章程》和《中国农业银行个人结算账户管理协议》，知悉相关业务风险，同意申领金穗居住证IC卡。对因违反规定而造成的损失和后果，本人愿承担一切责任。
申请人签名： 年 月 日
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