受理时间： 年 月 日 受理编号： 企业（或字号） 名称 法定代表人（负责人）或经营者姓名 申请企业或个人应准确填写的内容 身份证件号码 经营场所 （详细地址） 经营场所 （面积） 注册资金 股东构成 □ 是 □ 否 m² 主管部门 （电话） 经营场所 权属 开户银行及帐号 □ 自有 □ 租赁 是否有外资 成分 主管部门 负责人 联系电话 经营场所 （电话） 从业人数 □支票□现金□信用卡□转帐□银行划帐 结算方式 □ 是 □ 否 是否连锁 □分店进货，单独结算 总店地址进货方式 □分店进货，总店结算 及电话 □总店进货，总店结算 营业执照 及有效期限 □工商执照 □收费凭证 □许可文件 □摆卖证 □其它 经营范围 工商营业执照号码： 有效期限： □ 卷烟 □ 雪茄烟 □ 罚没国外烟草制品 经济性质 实地核查人填写 申请单位 零售业态 地理环境 特殊群体 □国有 □集体 □股份制（合作） □个体 □合伙 □个人独资 □有限责任 □股份有限公司 □其他 □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其他 地段属性 □城市 □农村 □繁华商业区 □机场车站 □主要街道 □一般街道 □城市居民区 □农村居民区 □旅游景区 □校园医院 □军队大院 □其他 □残疾人 □五保户 □退伍军人 □下岗失业人员 □军烈属 □特困户 □普通高校应届毕业生 □其他情况 签字： （盖章 ） 年 月 日 签字： （盖章 ） 年 月 日 实地核查人 审批人 签字： （盖章 ） 年 月 日 签字： （盖章 ） 年 月 日 审核人 许可证号码 备注：此表格申请人应如实填写，经查实所填内容存在虚假成分的，根据《烟草专卖许可证管理办法》第四十六条第四款规定，烟草专卖行政主管部门将依职权撤销并收回烟草专卖零售许可证。
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