烟草专卖零售许可证新办申请审批表

受理时间： 年 月 日 受理编号：

企业（或字号）名称 法定代表人（负责人）申请企业或个人应准确填写的内容 经济性质 工商营业执照 或相关凭证 经营场所面积 主管部门及联系电话 □是 是否连锁 □否 □工商营业执照 执照号码： 有效期限： □其它： □国有 □集体 □股份制（合作） □个体 □合伙 □股份有限公司 □有限责任 □个人独资 □其他： 申请人（单位） 确认 零售业态 □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其他 是否特殊群体 签字(盖章)： 年 月 日 地段属性 □城镇 □乡村 申请 许可 范围 ² 总店地址 进货 方式 □分店进货，单独结算 □分店进货，总店结算 □总店进货，总店结算 □ 卷烟 □ 雪茄烟 □ 罚没国外烟草制品 □ 烟丝（仅限烟丝厂所在地区零售户，不能单独选此项） 是否含有外资成分 □是 □否 或经营者姓名 经营场所地址 经营场所权属 □ 自有 □ 租赁 注册资金 元 从业人数 人 联系电话（固定电话） 联系电话（手机） 身份证号码 实地核查人填写 地理环境 □繁华商业区 □主要街道 □一般街道 □居民区 □机场车站 □旅游景区 □校园 □其他： □残疾人 □五保户 □军烈属 □是 □特困户 □退伍军人 □下岗失业人员 □其他： □否 □申请内容与实地核查情况一致 □具有符合条件的相应资金 □具有符合条件的经营场所 □符合当地烟草专卖零售点合理布局要求 具体意见： □存在法定不予行政许可的相关情形 具体意见： 签字： 年 月 日 ，建议有效期至 年 月 日。 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 审核人 审批人 零售许可证号码： （有效期限： 年 月 日至 年 月 日） 备注：此表格申请人应如实填写，经查实所填内容存在虚假成分的，根据《烟草专卖许可证管理办法》第四十七条规定，烟草专卖行政主管部门将依职权撤销并收回烟草专卖零售许可证。

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