XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(机打)
业务流水号： 医院类型： 年 月 日NO.0000000000一二三
联联联收记存据账根联联联盖章有效遗失不补第第第
姓名： 性别： 医保类型： 医保付费方式： 社会保障号码：项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保范围外自费项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保范围外自费合计(大写)：￥：医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保范围外自费：收款单位收款人（签章）：（章）：
附2： 医疗门诊收费票据（手工）式样
XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(手工)
业务流水号： 医院类型：姓 名项 目诊察费卫生材料费一般诊疗费合计(大写)医保统筹支付：收款单位（章）：
个人账户支付：其他医保支付：￥自费： 其中，医保范围外自费：收款人（签章）：
金额（元）性 别项 目检查费西药费金额（元）医保类型项 目化验费中草药费金额（元） 年 月 日医保付费方式项 目治疗费中成药费金额（元）社会保障号码项 目手术费药事服务费金额（元）第第第一二三联联联收记存据账根联联联盖章有效遗失不补NO.000000000011
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- sceh.cn 版权所有 湘ICP备2023017654号-4
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务