超声引导下不同穿刺部位射频消融治疗大隐静脉曲张的近期疗效分析

2020年3月JOURNALOFSUNYAT⁃SENUNIVERSITY（MEDICALSCIENCES）Vol.41March2020No.2

超声引导下不同穿刺部位射频消融治疗大隐静脉曲张的

近期疗效分析

贺海朋，蔡双红，招

扬，林

任，吕俊兵，殷恒讳，钱结胜

（中山大学附属第三医院血管外科，广东广州510630）

摘

要：【目的】探讨超声引导下膝上和膝下射频消融治疗大隐静脉曲张的有效性和安全性。【方法】分析

2019间、恢复正常活动时间、年7月至11月78例在我科行超声引导下大隐静脉曲张射频消融闭合术的患者，泡沫硬化剂用量、疼痛评分、静脉临床严重度评分（VCSS）、静脉相关生活质量评分比较两组患者的手术时

（AVVQ）和手术并发症。【结果】其中59例患者完成膝上射频消融和19例患者完成膝下射频消融治疗，两组平均手术时间（69.75vs.78.95）min、恢复正常活动时间（2.93vs.3.58）h、泡沫的平均体积（28.3vs.24.2）mL基本相似，术后24h、第1周、第4周两组的疼痛评分、VCSS和AVVQ评分均显著下降，术后两组均没有深静脉血栓形成、肺栓塞及感染的发生，其他并发症包括静脉炎、色素沉着、出血、红疹和感觉异常发生率没有差异，总体而言两组的主要并发症发生率相似。【结论】膝上及膝下射频消融都是是治疗大隐静脉曲张安全有效的方法之一。

关键词：超声引导；射频消融；膝上/膝下；大隐静脉；临床疗效

中图分类号：R6.4文献标志码：A文章编号：1672-35（2020）02-0288-06

Short-TermEfficacyofTwoDifferentAccessSiteUltrasound-GuidedRadiofrequency

AblationforSaphenousVaricoseVeinsatTwoDifferentAccessSites

HEHai-peng（Department，CAIofVascularShuang-hongSurgery，，TheZHAOThirdAffiliatedYang，LINHospitalRen，，SunLVYat-senJun-bingUniversity，YIN，GuangzhouHeng-hui510630，QIAN，ChinaJie-sheng

）

Correspondenceto：QIANJie-sheng；E-mail：qjsyf@163.com

Abstract：【Objective】Toinvestigatetheefficacyandsafetyofultrasound-guidedabove-kneeandbelow-knee

radiofrequencyradiofrequencyablationablationforclosurethetreatmentinourdepartmentofsaphenousfromvaricoseJuly2019veins.【toMethodsNovember】Patients2019werewhounderwentcomparedinultrasound-guidedrecoverytime，volumeofsclerosantoperationtime，Questionnaireablationand19（patientsAVVQ），underwentandcomplications.foam，painbelow-kneeradiofrequency【scoreResults，venous】Fifty-clinicalablation.nineseverityThepatientsscoreaverageunderwent（VCSS）operationabove-，Aberdeentime（69.75kneeVaricosevs.radiofrequencyVeins78.95）min，

Thetimereturntonormalactivity（2.93vs.3.58）minorthevolumeoffoam（28.3vs.24.2）mLweresimilarinbothgroups.Noincludingdeeppainveinscoreofcomplicationsphlebitisthrombosis，VCSS，andwere，pigmentation，pulmonaryAVVQscores24h，1week，or4wpostoperativedecreasedsignificantlyinthetwogroups.similarbetween，bleedingembolismthetwo，rash，orgroups.，infectionoroccurredinthetwogroupsaftersurgery.Othercomplicationsablationaresafeandeffectivetreatmentsforgreatsaphenous【paresthesiaConclusions，showedvaricose】veins.

Bothnoabove-kneedifferenceandinrates.below-kneeAndoverallradiofrequency

incidence

Keywords：ultrasound-guided；radiofrequencyablation；above/belowknee；greatsaphenousvein；clinicalefficacy

［JSUNYat⁃senUniv（MedSci），2020，41（2）：288-293］

收稿日期：2019-12-25

基金项目：广东省科技发展项目基金（2017A020215021）

作者简介：贺海朋，住院医师，研究方向：外周血管手术治疗及基础研究，E-mail：hehp5@mail.sysu.edu.cn；钱结胜，通信作者，主

任医师，研究方向：外周血管手术治疗及基础研究，E-mail：qjsyf@163.com

第2期贺海朋，等.超声引导下不同穿刺部位射频消融治疗大隐静脉曲张的近期疗效分析

2大隐静脉曲张是指下肢内侧浅静脉发生迂曲下型消融（Below-knee，BK）穿刺膝关节下段大隐和扩张，常表现为疼痛、下肢沉重感、肿胀、搔痒、湿静Medtronic脉主干并选用100cm射频导疹或溃疡等。众多研究指出下肢静脉曲张累及人群广泛，发病率高达15%~23%［1-2］，不仅影响患者脉主干向近心端置入射频导管，）进行消融治疗。穿刺成功后沿大隐静管（ClosureFast，超声引导下沿大日常生活的多个方面，并且对医疗保健资源构成沉隐静脉主干周围注射肿胀麻醉液，然后激发具重负担［3-4］。静脉曲张的治疗方法多样，包括弹力有袜加压治疗、泡沫硬化剂注射疗法、传统开放手术和微创手术等［5］。与结扎手术相比，以激光和射频120加热段头端距股隐交界处约℃的温度，（长7并保持cm）的射频消融导管，20局部达到2cms。第一个消融段处）进行两个周期消（导管消融（RFA）形式进行的微创手术具有更高的临床融，完成后后撤导管进行其余段大隐静脉的消融效果和患者满意度［6-7］。因为担心手术可能会损伤（均为一个周期），两个消融段重叠0.5cm。随后膝下小腿段与静脉伴行的隐神经从而引起疼痛的穿刺患者小腿残余曲张静脉，并发症，传统的消融闭合手术对大隐静脉的干预仅限于膝关节上段［8］。但是如果忽略了膝关节以下1患者自动体位及常规穿戴mL+空气4mL制备泡沫硬化剂进行注射。术后以1%安素喜原液Ⅱ级压力弹力袜进行压小腿段返流的静脉，可能继发曲张静脉残留、症状迫治疗，指导患者术后经常适度步行，每日口服拜改善不明显和需要再次干预的风险。本研究总结瑞妥我科近期大隐静脉射频闭合手术的病例，比较单纯射频闭合膝关节上段大隐静脉主干（膝上型消融）1.3

10术随访方法

mg预防血栓，为期一周。前所有患者需进行临床评估（thevenous

及同时射频闭合膝关节上下大隐静脉主干（膝下型消融）的手术情况，探讨超声引导下膝下射频消融clinical量调查severityscore，VCSS）及静脉相关联合泡沫硬化治疗的效果和安全性，旨在为下肢静脉曲张手术方案选择提供初步的经验。

VQ4周进行随访，），术后（Aberdeen24h完成访视后出院，VaricoseVeinsQuestionnaire生需评估患者术后深静脉血栓形成术后第1周及第，活AV⁃质1

材料与方法

（embolismdeepvein，PEthrombosis）、感觉异常、，DVT静脉炎、）、肺栓色素沉着、塞（pulmonary红疹

1.1

本组分析患者资料

及感染等并发症发生情况，同时患者需完成疼痛评分（视觉模拟评分法，VAS）、静脉临床严重度评2019年7月至2019年11月在我科分（VCSS）及阿伯丁静脉问卷调查（AVVQ）。行超声引导下射频消融闭合术的大隐静脉曲张的患者资料。纳入标准为：CEAP分级C3-C6期，所1.4

数据分析过程采用统计分析

SPSS17.0软件，计量资料

有病人术前均行下肢静脉彩超检查证实股隐静脉符合正态分布用均值±标准差表示，呈偏态分布瓣膜功能不全且大隐静脉直径大于或等于4mm，则用中位数（四分位间距）表示。分类资料的比较并排除既往静脉曲张手术或硬化治疗史以及心室采用卡方检验或确切概率法；两组计量资料的比或房间隔缺损、深静脉血栓形成、妊娠、恶性肿瘤、较采用样本t检验或和曼尼-惠特尼U检验，严重的心肺肝或肾脏疾病等禁忌症。本研究经本P<0.05为差异具有统计学意义。

院伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书。1.2

手术方案

2

结果

本组患者均在局部麻醉下接受对下肢大隐静

脉进行射频消融闭合。常规消毒铺巾后在超声引2.1

导下使用7F鞘管进行大隐静脉穿刺，穿刺部位选除标准的患者2019一般情况

年7月至（9211条肢体）月间，共被纳入研究，78例符合入选和排

所有患

择直径大于5mm且距近端5cm以上均为直段的者开始消融前均需超声明确导管头端距股隐交大隐静脉主干。膝上型射频（Above-knee，AK）穿界处刺膝关节上段大隐静脉主干并选用60cm长度射频导管（ClosureFast，Medtronic）进行消融治疗；膝

55.682者完成膝上射频消融治疗，年cm（34~77以避免损伤深静脉岁），男女性别比为（图1A），平均年龄其中1829/49例为双下肢手

。59例患290中山大学学报（医学科学版）第41卷

术；19例患者完成膝下射频消融治疗，3例为双下分级、大隐静脉直径、临床症状及静脉相关生活质肢手术。膝下组自小腿段开始进行超声引导下肿量评分的数据均被记录和比较（表1），结果提示胀麻醉（图1B、C），膝上组则行大腿段肿胀麻醉，无显著差异，故我们认为两组之间的比较是相对保护与大隐静脉伴行的隐神经。两组间术前临床

均衡的。

ABingtissue

A：Thecathetertipis2cmfromthefemoral-saphenousveinjunction；B/C：swellinganesthesiaaroundtheGSV，separateandprotectCsurround⁃

图1

术中超声引导下静脉周围肿胀麻醉

Fig.1

Intraoperativeultrasound-guidedswellinganesthesiaaroundvein

表1患者一般资料对比均体积分别为28.3和24.2mL，差异无统计学意义Table1Comparisonofpatientcharacteristics（P=0.315），其中一名C4期双下肢手术病人使用［x±s，n/n，n（%），M（P25，P75）］了48mL泡沫，为注射泡体积最大的病例；膝上射频AK（n=59）BK（n=19）t/Z/χ2P治疗组恢复正常活动所需的时间平均为2.93h，Age/years.6±11.11）膝下射频治疗组为3.58h，两组差异无统计学意CEAPFemale/Male56.0±9.921/388/110.20.2610.6080.6092）义（P=0.571；表2）。

C30.7460.3882）表2两组手术相关情况对比C45（8.5）Table2ComparisonofoperationdetailsbetweentwoC529103（（52.615.8））C619（49.2）6（（32.2））groups（x±s）tPOne/two-sided41/1810.1）16（（31.216/35.4）Operationtime/minAK69.8±18.0（n=59）BK79.0±17.4（n=19）0.514VCSSGSVdiameter/mm0.9750.3271）Foam/mLRecoverytime/h26.7±9.92.9±2.528.0±10.93.6±2.71.0240.4750.3240.3150.571AVVQ297（（8.6±2.317~356~10））32108.6±1.91.5830.2082）（（13~406~12））-0.792-0.5620.4280.5743）3）AK：above-knee；BK：below-kneeabove-knee1）t-test；2）Chi-squaretest；3）Mann-WhitneyUtest.AK：the；BK：below-knee；GSV：greatsaphenousvein；VCSS：Questionnairevenousclinical；CEAPseverity：clinical-etiology-anatomic-pathophysiologicscore；AVVQ：AberdeenVaricoseVeins2.3

手术后随访情况

24h、第1周、第4周随访期内两组的

疼痛评分中位数均为0分，多数病人表示没有疼2.2

痛感觉，两组间疼痛评分差异没有统计学意义；与术前相比，术后4周随访膝上射频治疗组和膝膝上射频治疗组的平均手术时间为手术结果

69.75min，

下射频治疗组的VCSS评分与术前差值均数分少于膝下射频组的78.95min，但两组差异无统计别为-6.85（-6.04，-7.66）和-7.47（-5.61，-9.34），学意义（P=0.475）；两组患者术中使用泡沫的平

术后4周两组AVVQ评分与术前差值均数分别为

第2期贺海朋，等.超声引导下不同穿刺部位射频消融治疗大隐静脉曲张的近期疗效分析

-20.291均无统计学意义（表3），表明膝上和膝下两种射下降均有统计学意义，（-17.34，-23.74）和随访期两组间的比较差异

-22.58（-15.61，-29.53），频消融方式均能有效治疗下肢静脉曲张。

表3术后随访情况Table3Post-operativefollow-up［M（P25，P75）］TimePP24AKVCSSBKZ1h（3~8）5（0.415AKAVVQBKZ0.2611710（10~23）15（7~19）0.0660AKPainScoreBKZP4wwMann-Whitney2（（2~61~2））3U2（3~7test（2~4）1~3）-0.815was）-1.124used.-0.2180.2670.222AK：above-knee0.827；7（（5~13BK2~9：below-knee））97（（4~12-1.8361~9；VCSS））-1.109：-0.2930.7700（（0~20~0））00（0~1）-1.2210.559thevenousclinicalseverity0（0~1）score0（（0~1；0~0）AVVQ）-0.585：-1.2620.207VeinsQuestionnaireAberdeenVaricose2.4

膝上射频治疗组最常见的术后并发症为静脉

术后并发症

炎（22.0％），予以药物及社区门诊红外线照射治3讨论

疗或热敷后症状均可改善；膝下射频治疗组术后大隐静脉曲张是最常见的血管外科疾病之最常发生的并发症是色素沉着（21.1％），嘱患者一，对患者具有巨大的社会心理影响和经济负担，红外线照射或热敷后可消退；早期两组各有两例因此多年来一直是血管外科治疗的重点之一。国穿刺点出血，术后换药发现均为内压纱布条移位内外文献报道均提示目前微创治疗已经成为大隐引起，予弹力绷带加压包扎后可止血。两组均没静脉曲张手术的最新趋势，美国血管外科及美国有深静脉血栓形成及感染的发生，没有患者表现静脉论坛指南建议首先采用射频或激光的腔出胸闷气促、咳嗽胸痛的症状，可以认为没有明频消融术，第二线为超声引导下的硬化疗法，第三显肺栓塞发生，其他并发症包括红疹和感觉异常，线为大隐静脉高结扎和剥脱术［1］。作为微创治疗总体而言两组的主要并发症发生率相似（P>0.05；的两种选择之一，国内外多数研究者都致力于比表4）。

较激光和射频两种消融技术的研究，而且射频消融闭合常规推荐单纯处理膝关节上段大隐静脉，膝关节下段大隐静脉建议行点式抽剥及泡沫硬化

表4手术相关并发症Table4Postoperativecomplications治疗［9-12］，目前暂未发现有相关研究直接比较膝上射频消融和膝下射频消融的有效性和安全性。

ComplicationsAK（nχ2P本研究中膝上及膝下射频组患者术前及术后PE0=59）BK（n0=19）DVT0--静脉疾病严重度评分及阿伯丁静脉曲张问卷得分Infection000--没有显著差别。以往研究报道阿伯丁静脉问卷表Pigmentation--（AVVQ）通过评估主观感受、身体功能、情绪状态、社交功能、工作能力等患者多方面的情况，可SkinThrombophlebitis1384520.1780.5960.6731）0.4401）以较全面的评估疾病对患者的影响及判断临床治230.2300.6321）疗的有效性［13］，同时静脉疾病临床严重度评分可BleedingrashParesthesia92以纵向而非静态评价下肢静脉曲张临床严重程30.0030.9550.2482）1）度，是目前血管外科医师较多采用的下肢静脉疾病临床情况的报告标准［14］。两组的得分变化相knee；1）BKContinuity：below-kneeCorrection；；2）Fisher′sExacttest；AK：above-似，提示两种治疗方式均能有效减轻疾病症状及thrombosisPE：pulmonaryembolism，DVT：deepvein改善患者生活质量，表明在治疗大隐静脉曲张有效性方面，膝上和膝下射频消融没有差异。

292中山大学学报（医学科学版）第41卷

两组的术后并发症大部分都是较轻微的症织的损伤，有助于保护隐神经（图1B、C），而传统状，值得注意的是没有DVT、感染及肺栓塞的发的抽剥手术并没有这样的保护措施。目前尚无相生，两组间并发症发生率没有差异，提示超声引导关研究提供有关大隐静脉膝下段反流治疗的建下膝上和膝下两种射频消融的均是较安全的治疗议，常规不进行膝下段射频消融的建议多是从传方式。术中利用超声确保导管的尖端距离股隐汇统抽剥手术经验到静脉腔内治疗的自然延伸。然合部相距2cm有利于降低深静脉血栓形成的发而关于膝下段大隐静脉是否需要处理的争议仍然生率（图1A），目前该距离是公认的标准［9-10］，同时存在，有数据表明只处理膝上段大隐静脉与术后指导患者术后早期下床活动及口服抗凝剂对预防DVT高反流率及满意度降低有关［11，19-20］。出于降低复发风险的考虑，本研究中对部分病人我们采用了射频消融的手术方式没有切口而创伤小，也是有帮助的；与传统手术不同，超声引导下可以明

超声引导下大隐静脉主干全段射频消融的方法，显降低术后感染的发生几率。膝上治疗组浅表静初步结果显示两组病人的疼痛评分及感觉异常的脉炎的病例明显较其他并发症更多，静脉炎是泡发生率无明显差异，本组的结果提示膝下射频消沫硬化疗法的一个相对频繁报道的并发症［15-16］，融并没有增加隐神经损伤的风险。

有效的压迫及抗凝可能会降低泡沫注射后浅表静相对于膝上射频消融组，膝下射频消融组的脉炎的发生率而又不影响硬化疗法的疗效［17］。两手术时间稍增加，但没有统计显著意义。这可能与组均有出血并发症的发生，出血部位均为穿刺点，大隐静脉膝下段穿刺难度增加以及早期的手术熟这与活动后穿刺点的压迫物移位相关，后期病例练程度不足相关，而且膝下组整段大隐静脉主干肿我们改进为无菌敷贴内压纱布块后可以有效地预胀麻醉的范围明显增加，意味着麻醉时间会较膝上防出血并发症的发生。

组有所增加，后期熟练掌握操作后可以减少相应隐神经是股神经最大的皮肤分支，其在小腿的时间。与先前报道相似两组患者恢复日常活动段与大隐静脉主干邻近因而容易在膝下段的干预时间都较短，这个结果可能与射频消融创伤小、手中受伤，导致小腿内侧疼痛、麻木或紧绷受压的感术时间短、恢复快有关。而短期内恢复日常活动可觉异常。传统的静脉曲张手术具有一定的隐神经以提高患者满意度及有利于年轻患者重返工作岗损伤的发发生率，以往的报道多指出将大隐静脉位［21-22］，这是射频消融治疗大隐静脉曲张的突出优剥离扩展到膝关节下段会增加隐性神经损伤的发势之一，后期可以探讨开展日间手术模式，从而减生率［18］，有研究指出干预范围扩展到膝盖以下的少住院周期、提高患者依从性和提高病床周转率。

经典大隐静脉抽剥与39％患者的隐神经损伤症综上所述，本研究的初步结果提示超声引导状有关，而膝上段大隐静脉抽剥则仅有7％患者下膝下射频消融与膝上射频治疗都是治疗大隐静伴有隐神经损伤症状［8］。射频消融术中静脉周围脉曲张安全可靠的手术选择之一，进一步的随机的肿胀麻醉可以压迫静脉并且隔离热量对周围组

对照研究及远期随访的结果值得期待。

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