考生本人患病经历和疫情防控承诺表

考生本人患病经历和疫情防控承

诺表(总2页)

--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--

附件4

考生本人患病经历和疫情防控承诺表 姓 名 身份证号 考生号 联系电话 患病经历和有关情况说明 病 名 心脏病 高血压病 血液系统疾病 结核病 肺气肿 支气管扩张 支气管哮喘 胰腺疾病 有/无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 治愈时间 病 名 精神病 神经官能症 夜游症 精神活性物质滥用和依赖史 有/无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 治愈时间 吸毒史 结缔组织病 血吸虫病 血丝虫病 严重消化系统疾病 □ 有 □ 无 颅脑畸形颅脑损伤 □ 有 □ 无 急慢性肝炎 肝硬化 恶性肿瘤 急慢性肾炎 肾功能异常 糖尿病 甲 亢 内分泌系统病 癫 痫 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 慢性骨髓炎 胆结石 泌尿系统结石 性 病 艾滋病 手术史 严重外伤史 文 身 其 他 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 2

考生参检前14天健康状况承诺 是否出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状。 是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）。 是否是感染者的密切接触者。 是否有流行病学史（到过高风险地区或接触过来自高风险地区人群）。 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者。 是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者。 是否为实施观察未满14天的治愈出院的确诊病人。 是否为解除医学隔离未满14天的无症状感染者。 安 全 承 诺 考生因身体健康状况不良，身体对测评强度、天气、疫情防控措施要求等不适应及测评前热身不充分等自身原因，导致体检、面试、体能测评中出现受伤、致病、死亡等一切后果，由考生本人承担。体能测评各项运动强度较大，有一定的危险性，有可能在测评过程中发生意外。考生本人应确定自身身体状况是否适应剧烈运动。如确实身体状况不宜参加测评的，建议放弃测评资格；如明知身体状况不宜进行剧烈运动而强行参加测评引发意外的，一切后果由考生本人负责。 考生在参加测评前，须保证充足的睡眠，以良好的身体状态应试，测评前做好热身运动，测评过程中服从现场工作人员的指挥，防止在测评过程中发生意外。如考生在测评过程中发现自己身体不适，应及时到医疗点进行处理。 考 生 承 诺 本人承诺以上信息属实，并同意安全承诺。如有不实，将承担《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。 考生（签名）： 年 月 日 重要提示：1.考生须认真如实填写此承诺表，如因瞒报、漏报、错报健康状况等承诺不实的情形引起的一切后果，由考生本人承担。2.考生承诺栏签写日期为参检日期。3.考生参检入场时须提交填写完整的《考生本人患病经历和疫情防控承诺表》，方能参加面试体检体测。4.此表双面打印。

3