（监理[ ]付证 号）
合同名称： 合同编号： 致： 经审核承包人的□完工付款申请/□最终付款申请（承包[ ]付申 号），应支付给承包人的金额共计为（大写） （小写 ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到□完工付款证书/□最终付款证书后的 天之内完成审批，将上述工程款额支付给承包人。 附件：1.完工/最终付款申请书。 2.计算资料。 3.证明文件。 4. 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期： 年 月
日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人2
份，办理结算时使用。
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