维普资讯 http://www.cqvip.com 江西中医药２００７年２月第２期总３８卷第２９０期 粗隆问骨折疗效分析 院骨科柳州５４５００１） 手法：分别应用ＤＨＳ、Ｇａｍｍａ钉内固定治疗７８例股骨 ０，Ⅳ型１３ ，逆粗隆型１０例。结果：所有病例经过６ 率分别达８２．９％、９０．７％。结论：ＤＨＳ及Ｇａｍｍａ钉治 的股骨粗隆间骨折，选择ＤＨＳ较Ｇａｍｍａ钉系统固定 ｌ 窿 向：位股在骨股头骨方头向皮钻质人下导针１ｃ，ｍＣ的型臂Ｘ部光或机稍透视偏定下 霍 择合适的ＤＨＳ滑动螺钉拧入股骨颈的骨质 ４后位，应调位整Ｄ于股ＨＳ骨三颈联扩长轴孔正器固中为定理深想。度并进导针位行置扩 ｌ 本组７８例，男４６例，女３２例；年龄５１～７９岁， 平均６１．５岁。按Ｅｖａｎｓ分型…：Ｉ型骨折１０例，Ⅱ 型１５例，Ⅲ型３０例，Ⅳ型１３例，逆粗隆型１０例，均 为新鲜骨折。跌伤５４例，交通事故伤１５例，坠落伤 ９例。合并骨盆骨折３例，腰椎骨折１２例，同侧股 骨上段或中段骨折１３例。合并内科疾病３９例，其 中，套上ＤＨＳ钢板并与股骨干固定。对股骨小转子 附近大骨块尽可能复位，并应用钢丝或螺钉固定。 ２．２ Ｇａｍｍａ钉固定在Ｃ型臂Ｘ线透视下，在牵 引床上持续牵引闭合复位骨折，部分矫正不满意者 术中部分暴露骨折线进行复位，于大粗隆顶端做小 切口，在梨状窝处用带弧形锥状开口器开口扩髓，插 中高血压１８例，冠心病或心律失常６例，慢性支气 管炎５例，糖尿病１０例。ＤＨＳ钉内固定４３例， Ｇａｍｍａ钉内固定３５例。 ２治疗方法 入髓内钉，利用锁钉器将导针钻人股骨颈内，透视证 实其位置准确后按常规开钉道操作于股骨颈近端置 人拉力螺丝钉及防旋螺丝钉，同法拧人远端锁钉。 两种手术方式常规术后预防性抗感染治疗３～ ５天，术后鼓励患者早期坐起，早期行股四头肌锻 人院后均行皮牵引或骨牵引，以减轻患者痛苦， 减少诱发内科疾病的几率，松弛肌肉，利于术中复 位，同时行全身检查，对糖尿病、高血压患者术前分 别予以降血糖、控制血压等对症处理，调整全身各脏 器功能情况，无手术禁忌症时行手术治疗。 ２．１ ＤＨＳ固定 在全身麻醉或连续硬膜外麻醉 炼，并使用ＣＰＭ机辅助治疗。 ３治疗结果 两组术中情况与术后并发症比较详见表１，采 用ＳＰＳＳ １２．０统计学软件进行组间ｔ检验，术中及 术后相关指标ＤＨＳ组均优于Ｇａｍｍａ钉组。 下，仰卧于骨牵引床，患侧臀部适当垫高，将患肢牵 引，应用Ｃ型臂Ｘ光机对正侧位进行透视，骨折复 位满意后固定牵引床脚，保持此体位手术。取股骨 根据张铁良 ］等评定标准。优：走路如伤前， 无跛行及疼痛，骨折愈合，无髋内翻畸形；良：能走长 路，有轻度不适或疼痛，骨折愈合，有１０。以内髋内 翻畸形，患肢有１ ｃｍ以内缩短；可：走路跛行严重， 只能走短路，走路有中度疼痛，骨折愈合，有１０～２５。 上段外侧切口人路，暴露骨折断端，直视下整复移位 的骨块，在大转子下２～２．５ ｃｍ处经１３５。髋螺钉瞄 ・ ３５ ・ 维普资讯 http://www.cqvip.com ＪＩＡＮＧＸＩＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＬ￣ＩＥ 髋内翻畸形，患肢缩短１～２ ｃｍ以内；差：患肢不能 负重，骨折愈合有２５。以上髋内翻畸形，患肢缩短２ 例，上两组优良率分别为８２．９％和９２．７％，经Ｒｉｄｉｔ 分析，两组比较有显著性差异（Ｐ＜０．０１），Ｇａｍｍａ ｃｍ以上或骨折不愈合。ＤＨＳ治疗组优、良、可、差 组较ＤＨＳ组疗效好。 分别为１９、１０、５、１例，Ｇａｍｍａ治疗组分为３０、９、３、１ 表１ 两组术中及术后情况比较（ ± ） ４讨论 大，骨折愈合时间长。该内固定主要应用于内侧皮 股骨粗隆间骨折常见于老年人，多为中轻度外 质连续的稳定性粗隆间骨折，对于不稳定性股骨粗 力致伤，表明此种骨折与骨质疏松、骨强度降低及骨 隆间骨折伴较严重的骨质疏松（Ｓｉｎｇｈ氏指数≤３ 脆性增加有密切关系。治疗方法颇多，外科治疗的 级）及严重内科疾病患者慎用。而作为一种带锁髓 价值在于重建股骨近端的稳定性及连续性，争取让 内钉Ｇａｍｍａ钉系统，结合了ＤＨＳ和髓内钉的优点， 患者早日下地活动，以减少并发症的发生。股骨近 具有创伤小，出血少，操作简单，手术时间及骨折愈 端解剖比较特殊，机械轴与解剖轴之间有５。～７。夹 合时间相对较短的特点。与ＤＨＳ相比，减少了运动 角，机械轴与股骨颈轴线形成约１２７。夹角 Ｊ。这种 力臂的长度，对于不稳定性股骨粗隆间骨折，Ｇａｍ— 力的轴线与股骨轴线不重合，形成特有的股骨上端 ｍａ钉较ＤＨＳ系统固定坚强。因手术中体位及牵引 股骨矩结构以承担应力，股骨上端内侧皮质传导压 需要将患肢固定于轻度外展内旋位，对于肥胖病人 应力，外侧传导张应力，股骨上端除承受载压力外， 行Ｇａｍｍａ钉内固定时梨状窝难以显露，给术中操 还承受较大的拉伸力、减切力、扭转力。从生物力学 作带来极大的不便，往往需要将患肢内收才能完成 角度来看，该部位骨折后，拉伸力导致骨折端分离， 主钉插入，这样导致的后果往往因内收患肢导致术 剪切力导致骨折端侧向移位，扭转力导致骨折断端 后髋内翻畸形；另外对外侧皮质不稳定的股骨粗隆 旋转移位。因而股骨上端骨折易发生移位，复位后 间骨折，因髓内钉失去外侧皮质的支撑应力作用，难 稳定性差。大多学者注意到小粗隆股骨矩内侧皮质 以控制股骨近端颈干角，容易发生髋内翻，我们主 的复位对骨折稳定性具有非常重要的作用，并认为 张，对于肥胖患者及外侧皮质不稳定的股骨粗隆间 股骨近端内后侧皮质是否连续是转子间骨折是否稳 骨折，选择ＤＨＳ较Ｇａｍｍａ钉系统固定更牢固。 定的关键。 随着生物材料科学的进步，内固定材料选择越 股骨粗隆间骨折内固定方式多种，一般器材分 来越多，我们认为，各种内固定均有其优点及不足之 为钉板结构及髓内钉固定装置，目前应用较多并较 处，关键是对适应症的选择，结合个人对手术操作熟 普遍的钉板结构是ＤＨＳ，髓内固定装置为Ｇａｍｍａ 练程度，只要选择内固定符合生物力学原则，达到创 钉。ＤＨＳ是以Ｒｉｃｈａｒｄ钉为代表的加压髋螺钉，该 伤小，内固定牢固，骨折愈合时间短，早期功能锻炼， 钉为侧钢板内固定物，采用一枚较粗的螺钉代替三 避免术中或术后并发症，均可收到良好的效果。 翼钉，通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套 参考文献 筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，并使 ［１］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，实用骨科学［Ｍ］．北京：人民军医出版 骨折端产生动力性加压作用。由于ＤＨＳ有静力性 社。２００４，６７７—６７８ ［２］明文义，龙亨国，洪文跃，等．股骨粗隆间骨折３种手术治疗方法 和动力性加压作用，而且具有张力带作用，因而固定 疗效分析［Ｊ Ｊ．浙江创伤外科，２００５，１０（２）：５６ 效果理想＿４ｊ。有研究表明＿５ｊ，存在小转子处骨折移 ［３］王亦璁．骨与关节损伤［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１．８９５ 位的粗隆间骨折，股骨矩的压应力传导中断，导致过 ［４］ＭＣ Ｌｏｕｇｈｌｉｎ ＳＷ，Ｗｈｅｅｌｅｒ ＤＬ，Ｒｉｄｅｒ Ｊ，ｅｔ ａｌ，Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｅａｌ ｅｖａｌｕａ— 多的压应力作用于钉棒结合处，其应力可较小转子 ｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｄｙｎａｍｉｃ ｈｉｐ ｓｃｒｅｗ ｗｉｔｈ ｔｗｏ—‘ａｎｄ ｆｏｕｒ——ｈｏｌｅ ｓｉｄｅ ｐｌａｔｅｓ 完整时增大１倍，极易引起钉棒疲劳性断裂发生再 ［Ｊ］．Ｊ ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２０００，１４（５）：３１８ ［５］Ｈａｌｄｄｕｋｅｗｙｃｈ（ ，Ｉｓｒｅａｌ Ｔ Ａ，Ｂｅｒｒｙ ＤＪ，Ｒｅｖｅｒｓｅ ｏｂｌｉｑｕｉｔｙ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ 骨折，失败率高达２４％～５６％。从我们临床应用方 ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｔ ｒｏｅｈａｎｔ ｅｒｉｃ ｒｅｇｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｆｅｍｕｒ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ， 面得出的结论是：该内固定方式手术时间较长、出血 ２００１，８３：６４３～６５０ 量大，因周围组织剥离多，骨折断端周围血运破坏 （收稿日期：２００６．０９．２６） ・ ３６ ・
