心脑肺血管痼杂 ２０１ 生 笠！ 鲞 墨 ・・１０７１・ 短篇论著・ 老年充血性心力衰竭患者心室重构药物干预效果 赵刚，刘伟昌，李静 【摘要】 目的 观察依那普利及美托洛尔对老年充血性心力衰竭（ＣＨＦ）患者心室重构的影响。方法选择 １０２例老年ＣＨＦ患者，并随机分为Ａ组（常规治疗组，强心剂、利尿剂、硝酸酯类药物）２３例；Ｂ组（依那普利组， 常规治疗＋依那普利）２３例；ｃ组（美托洛尔组，常规治疗十美托洛尔）２３例；Ｄ组（联合用药组，常规治疗＋美托 洛尔＋依那普利）２３例，均连续治疗３个月。治疗前后进行超声心动图测量左室舒张柬期内径（ＬＶＥＤＤ）、左心室舒 张末期容积（ＬＶＥＤＶ）和左心室射血分数（ＬＶＥＦ）。结果治疗３个月后，美托洛尔组与依那普利组比较，各项指标 变化差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。联合用药组患者的ＬＶＥＤＤ、ＬＶＥＤＶ明显低于关托洛尔组及依那普利组，而ＬＶＥＦ 明显增高（Ｐ＜０．０１）。结论依那普利及美托洛尔双方不仅可以推迟左心室肥厚和重构，也可以改善预后。 【关键词】 充血性心力衰竭；心室重构；１３受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００８—５９７１（２０１０）０８—１０７１—０２ 【中图分类号】Ｒ ５４１．６ Ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｉｎｇ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｔｈｅ Ｌｅｆｔ Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｈ Ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ ＺＨＡＯ Ｇａｎｇ．ＬＩＵ Ｗｅｉ—ｃｈａｎｇ，ＬＩ ｎｇ．Ｚｏｕｐｉｎｇ Ｃｏｕｎｔｙ Ｐｅｏｐｌｅ ５ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｉｎｚｈｏｕ ２５６２００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ—ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ（ＡＣＥＩ）ａｎｄ ｂｅｔａ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｂｌｏｃｋｅｒｓ（１３一Ｂ）ｏｎ ｔｈｅ ｏ１ｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｈｏｏｓｅ １０２ ｃａｓｅｓ ａＳ ＣＨＦ ｇｒｏｕｐ ｅｌｄｅｒｌｙ．Ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ．１０２ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ＣＨＦ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｉｎｔｏ ｆｏｕｒ ｇｒｏｕｐｓ：Ａ ｇｒｏｕｐ（ｔｈｅ ｒｏｕｔｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｇｒｏｕｐ，ｎ＝２３） ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄｉｇｉｔｌａｓ，ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ，ｎｉｔｒａｔｅｓ；Ｂ ｇｒｏｕｐ（ｅｎａｌａｐｒｉｌ ｇｒｏｕｐ，ｎ＝２３）ｔｒｅａｔｅｄ ｉｔｗｈ ｅｎａｌａｐｒｉｌ ａｎｄ ｔｈｅ ａｂｏｖｅ ｔｏｕｔｉｎｅ ｔｈｅｒａ－ ＰＹ；Ｃ ｒｏｕｐ（ｍｅｔｇｏｐｒｏｌｏ ｇｒｏｕｐ，ｎ＝２３）ｒｅｄｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎａｌａｐｒｉｌ ａｎｄ ｔｈｅ ａｂｏｖｅ ｔｏｕｔｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ；Ｄ ｇｒｏｕｐ（ｅｎａｌａｐｒｉｌ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｈ ｔｍｅｔｏｐｒｏｌｏ ｒｏｕｐ，ｎ＝２３）ｒｇｅｄｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎａｌａｐｒｉｌ ａｎｄ ｍｅｔｏｐｒｏｌｏ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｏｕｔｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ；Ａｌｌ ｏｆ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｏｆｒ ｔｈｒｅｅ 作者单位：２５６２００山东省滨州市邹平县人民医院 例有轻微腹胀、食欲减退，均能耐受，肝、肾功能治疗前后无 变化。 ３讨论 低；（３）他汀类药物还可能通过减少血中ＬＤＬ水平，缩小斑 块内脂核，减少斑块表面张力，增加内皮细胞，加固斑块纤维 帽，从而缓解或终止动脉硬化的病程，稳定并消退动脉粥样硬 ＡＣＳ包括不稳定型心绞痛（ＵＡ）、非ｓＴ最抬高型心肌梗 死（ＮＳＴＥＭＴ）和卵段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）。ＡＣＳ被认 为由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而 化斑块。本文结果表明，采用常规治疗的对照组心血管事件发 生率为６９．７％，加用氟伐他汀的观察组心随管事件发生率为 ２０．３％。经统计学处理，观察组心血管事件的发生率明显低于 对照组，说明氟伐他汀可明显减少ＡＣＳ早期缺血事件的发生。 综上所述，他汀类药物对于心血管系统疾病具有多重保护 作用，除降脂作用外，还具有减少心肌缺血、再灌注损伤、抗 炎、改善内皮细胞功能、稳定斑块以及抗氧化等作用。氟伐他 汀治疗ＡＣＳ安全、有效。 参考文献 １ 高路．青年急性冠状动脉综合征急诊误诊１例分析［Ｊ］．中国误 诊学杂志，２００８，８（６）：１３９６． ２杨长卫，郭飞，孟兆兵，等，急性冠脉综合征早期他汀类药物对 出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致，最 重要的易患因素是高龄、男性、高脂血症、高血压、吸烟和糖 尿病，其次是脑力活动紧张而体力恬动少，食物含热量高、动 物性脂肪高及胆固醇高而抗氧化物质好维生素Ｅ、Ａ少等”］。 目前，ＡＣＳ治疗的新策略是尽央恢复和改善血管的有效血流灌 注，挽救缺血和濒死的心肌。同时对ＡＣＳ的始动因素易损斑 块进行干预，使其稳定甚至消退。这是近代ＣＨＤ治疗对策的 重大进展，其意义已为大量严密科学设计的随机临床试验 （ＲＣＴ）所证实 。有研究表明，积极调脂治疗后使急性冠状 动脉事件明显减少¨Ｊ，可能因为：（１）他汀类药物能抑制动 血管内皮功能的保护作用［Ｊ］．心血管病进展，２００８，２９（１１）： ２４～２９． 脉粥样硬化斑缺的炎症反应，降低单棱细胞与内皮细胞的黏附 性，降低动脉粥样硬化斑块炎性细胞的数量和活性，稳定斑 块，增大血管腔；（２）他汀类药物可迅速改善ＡＣＳ受损的动 ３李淼．８８例急性冠脉综合征的治疗分析［Ｊ］．中国现代药物应用， ２００９，３（１１）：９ｌ一９２． （收稿日期：２０１０—０６—１０） 脉内皮，使血管内皮依赖性舒张功能得到改善，内皮通透性降 ・１０７２・ ＰＪＣＣＰＶＤ Ａｕｇｕｓｔ ２０１０Ｖｏｌ，１８ Ｎｏ．８ ，ｍｏｎｔｈｓ．Ｗｉｔｈ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａ—ｓｏｎｉｃ ａｐｐａｒａｔｕｓ，ｔｈｅ ｓｉｚｅ ｏｆ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｄｉａｓｔａｓｉｓ ｄｉａｍｅｔｅｒ（ＬＶＥＤＤ），ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｒ ａｄｉａｓｔａｓｉｓ ｖｏｌｕｍｅ（ＬＶＥＤＶ）ａｎｄ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｅｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｉｔｏｎ（ＬＶＥＦ）ｉｎ １０２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｓｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒ ｔｈｒｅｅ ｍｏｎｔｈ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｉｎ ｅｎａｌａｐｒｉｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｍｅｔｏｐｒｏｌｏ ｇｒｏｕｐ，ＬＶＥＤＤ ａｎｄ ＬＶＥＤＶ ｗｅｒｅ ｌｏｗｅｒ ｉｎ ｎｏｒｍｏｌ ｃｏｎ— 。ｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｌｅ ＬＶＥＦ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ．Ａｆｔｅｒ ｔｈｒｅｅ ｍｏｎｔｈｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ＬＶＥＤＤＬＶＥＤＶ ａｎｄ ＬＶＥＦ ｂｅ． ｔｗｅｅｎ ｅｎａｌａｐｒｉｌ ｒｏｕｐ ｇｎｄ ａｍｅｔｏｐｒｏｌｏ ｒｏｕｐ ｇｄｉｄ ｎｏｔ ｒｅａｃｈ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ａｆｔｅｒ ｔｈｒｅｅ ｍｏｎｔｈｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｉｎ ｅｎａ－ ｌａｐｆｉｌ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｍｅｔｏｐｒｏｌｏ ｇｒｏｕｐ，ｈａｄ ｌｏｗｅｒ ＬＹＥＤＤ ａｎｄ ＬＶＥＤＶ ｔｈａｎ ｅｎａｌａｐｒｉｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｍｅｔｏｐｒｏｌｏ ｇｒｏｕｐｗｈｉｌｅ ＬＶＥＦ ，ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ（Ｐ＜０．Ｏ１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｂｏｔｈ ｅｎａｌａｐｒｉｌ ａｎｄ ｍｅｔｏｐｒｏｌｏ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ｃａｎ ｐｕｔ ｏｆＦ ｌｅｆｆ ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ ａｎｄ ｒｅｍｏｄｅ— ｌｉｎｇ ｂｕｔ ａｌｓｏ Ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ；Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ；Ｂｅｔａ—ｂｌｏｃｋｅｒｓ；Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｏｎ—ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ 充血性心力衰竭（ｃｏｎｇｅｓｉｔｖｅ ｈｅａｒｔ ｆｉａｌｕｒｅ，ＣＨＦ）是各种病 因所致心脏病的终末阶段，现已公认其发生、发展的根本原因 为神经内分泌被长期激活导致的心肌重塑。其特征为细胞间质 数量、质量的变化及心肌细胞的凋亡加速，表现为心肌重量增 加、心室容积增大及心室形状的改变。通过干预介导心肌重塑 的因素，可以改善心肌生物学功能，遏制心力衰竭发展，改善 ＣＨＦ患者预后。本研究旨在观察依那普利联合倍他乐克治疗 充血性心力衰竭的疗效。 １资料与方法 １．１ 一般资料选择２００９年１—１２月在本院心脏内科住院 的１０２例患者，其中，男７８例，女２４例，平均年龄（７３．４．４－ ４．５）岁。ＣＨＦ诊断标准参照Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ标准。心功能按ＮＹ— ＨＡ分级，超声心动图左室射血分数（ＬＶＥＦ）＜４５％，心功 能Ｉ级除外，心功能Ⅱ级４Ｏ例，Ⅲ级３４例，Ⅳ级２８例。其 中冠心病３４例，冠心病伴高血压性心脏病ｌ６例，冠心病合并 糖尿病２８例，冠心病合并肺心病２４例。将１０２例老年ＣＨＦ 患者随机分为Ａ组（常规治疗组，强心剂、利尿剂、硝酸酯 类药物）２３例，其中男１８例，女５例；Ｂ组（依那普利组， 常规治疗＋依那普利）２３例，其中男１７例，女６例；Ｃ组 （美托洛尔组，常规治疗十美托洛尔）２３例，其中男１６例， 女７例；Ｄ组（联合用药组，常规治疗＋美托洛尔＋依那普 利）２３例，其中男１７例，女６例。 １．２排除标准根据心力衰竭症状、体征、胸部ｘ线表现并 结合超声心动图诊断，剔除合并近１个月内急性心肌梗死、不 稳定型心绞痛、有严重瓣膜反流或肝肾功能损害及内分泌疾病 者，有禁忌证不能使用或耐受ＡＣＥＩ和ｐ—Ｂ；严重肝肾功能 不全、严重急性感染或代谢紊乱、急性心力衰竭者不纳入本次 试验。 １．３用药方法Ａ组（常规治疗组）：２３例，强心剂、利尿 剂、硝酸酯类药物（消心痛及硝酸甘油等）。禁用ＡＣＥＩ、 ＡＲＢ、Ｂ—Ｂ。Ｂ组（依那普利组）：２３例，常规治疗基础上加 用依那普利，５～１０ｍｇ，１ Ｗｄ，连用３个月。Ｃ组（美托洛 尔组）：２３例，常规治疗基础上加用美托洛尔，１２．５～ ２５．０ｍｇ，２次／ｄ，连用３个月。Ｄ组（联合用药组）：２３例， 常规治疗基础上加用美托洛尔１２．５～２５．Ｏｍｇ，２次／ｄ和依那 普利５～ｌＯｍｇ，１次／ｄ，连用３个月。 １．３观察指标所有受试者治疗前后有同一超声医生使用彩 色多普勒超声仪进行超声心动图检查，探头频率２．５ＭＨＺ，以 Ｍ型超声于胸骨旁左室长轴切面测量ＬＶＥＤＤ、ＬＶＥＤＶ，并计 算ＬＶＥＦ。 １．４统计学方法应用ＳＰＳＳ１１．５软件包进行统计学分析，计 量资料以（ ±Ｓ）表示，两组比较采用￡检验，计数资料采用 ｘ 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ ４组间各项指标治疗前后比较４组在治疗前患者的心功 能分级及ＬＶＥＦ无明显差异。治疗后Ｂ组、Ｃ组、Ｄ组与Ａ组 比较，各指标问差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；Ｂ组与Ｃ组 间比较，各项指标无显著性差异（Ｐ＜０．０５，见表１）。 表１ ４组各指标比较（ ±ｓ） Ｔａｂｌｅ １ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｓｏｍｅ ｉｎｄｅｘｅｓ ｉｎ ｆｏｕｒ ｇｒｏｕｐｓ ３讨论 ＣＨＦ是大多数原发性心血管疾病的严重或终末阶段，随 着对ＣＨＦ基础与临床研究的深入，目前已明确，导致ＣＨＦ发 生发展的基本机制是心室重构，神经内分泌系统的长期慢性激 活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步 激活神经内分泌系统，形成恶性循环。因此，治疗ＣＨＦ的关 键就是阻断神经内分泌系统的恶性循环，阻断心肌重塑。 ＡＣＥＩ的使用，阻断血管紧张素Ｉ（Ａｎｇ Ｉ）转变为血管紧张 素Ⅱ（ＡｎｇⅡ）及抑制醛固酮的生成，扩张小动静脉，减轻心 脏前后负荷，减少心肌损害，逆转心肌重塑，减缓心力衰竭进 程，延长患者寿命。受体阻滞剂美托洛尔的应用，可使受体密 度上调，降低过高的交感活性，降低血浆中的ＮＥ水平，减少 其对心肌的直接损害，减低耗氧量，以利心肌储备的维护和结 构的修复，维持心肌电生理的稳定性，减少心律失常和猝死的 发生，对心衰心肌起到保护作用。本研究采用依那普利和美托 洛尔两药联用，取得了较满意疗效，对患者心功能改善更好， 疗效更佳，值得临床推广应用。 （收稿日期：２０１０—０６—１０）
