目 录
1 工程开工报审表 2 工程复工报审表
3 施工组织设计（方案）报审表 4 材料/苗木、籽种/设备报审表 5 监理通知回复单 6 工程报验申请表 7 工程款支付申请表 8 费用索赔申请表 9 变更申请报告
10 工程竣工验收申请报告
11 年水土保持综合治理工程量报审表 12 工程开工令（监理用表） 13 工程验收单(监理用表) 以下为单元工程质量评定用表（单元工程质量评定表上报时需同时上报6 工程报验申请表 ,每个单元一份)
14 表土剥离施工质量验收评定表 15 基础开挖单元工程质量评定表
16 土沟槽开挖及基础处理单元工程质量评定表 17 回填土单元工程质量评定表 18 浆砌石挡墙单元工程质量评定表
18-1 浆砌石挡墙砌筑工序质量评定表
18—2 浆砌石水泥砂浆勾缝工序质量评定表 19 干砌石护坡工程单元工程质量评定表 20 浆砌石护坡单元工程质量评定表 21 排(截）水沟单元工程质量评定表
22土地恢复(林草）整地单元工程质量评定表 23 造林单元工程质量评定表
24 种草工程单元工程质量评定表 25 水土保持工程砂料质量评定表 26 水土保持工程石料质量评定表 27 水土保持水泥砂浆质量评定表 28 分部工程施工质量评定表 29 单位工程施工质量评定表
30 单位工程施工质量检验与评定资料核查表 31 分部工程验收签证
SG1
工程开工报审表
工程名称 工程地点 省（区) 县（旗、市、区) 乡（镇） 村 编号: 1 / 33
致： （监理机构） 本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。 申请开工日期 序号 1 承建 单位 施工 准备 工作 自检 记录 2 3 4 5 6 7 附件：□施工组织设计 □证明材料 检查内容 施工图纸、技术标准、施工技术交底情况 主要施工设备到位情况 施工安全和质量保证措施落实情况 材料、构配件质量及检验情况 现场施工人员安排情况 场地平整、交通、临时 设施准备情况 测量及试验情况 计划工期 年 月 日至 年 月 日至 检查结果 施工单位（章) 项目负责人 日 期
审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期
说明：本表一式 份,由施工单位填写,随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份
SG2
工程复工报审表
工程名称 工程地点 编号： 省（区） 县(旗、市、区) 乡(镇） 村 2 / 33
致： (监理机构） 工程，接到暂停施工通知（第 号），已于 年 月 日暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除,复工准备工作业已就绪,特报请贵方批准于 年 月 日复工. 附件：具备复工条件的情况说明。 施工单位(章） 项目负责人 日 期 审查意见: 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写.监理机构审签后，随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位各1份
SG3
施工组织设计（方案）报审表
工程名称 工程地点 编号： 省（区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村 3 / 33
致: （监理机构） 我方已根据工程设计和施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(方案)的编制，请予以审查。 附：施工组织设计(方案） 施工单位（章 项目负责人 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师核审意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写，随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份
SG4
材料/苗木、籽种/设备报审表
工程名称 工程地点 编号： 省（区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村 4 / 33
致： (监理机构） 我方于 年 月 日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下(见附件）。现 将质量证明文件及自检结果报上，请予以审验： 附件： 1. 数量清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审验意见: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份,由施工单位填写， 监理机构审签后，,施工单位2份、监理机构、建设单位各1份
SG5
监理通知回复单
工程名称 工程地点 编号： 省（区） 县（旗、市、区） 乡（镇) 村 5 / 33
致： (监理机构) 我方接到 监理通知（编号 ）后，已按要求完成 了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 施工单位（章) 项目负责人 日 期 审验意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 说明:本表一式 份，由施工单位填写。 监理机构审签后，施工单位、监理机构各1份
SG6
工程报验申请表
工程名称 工程地点 编号: 省（区) 县(旗、市、区) 乡（镇) 村 6 / 33
致: （监理机构） 我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作,经自检合格报请贵方验收。 工程或部分名称 □单元工程验收 □隐蔽工程验收 □分部工程验收 申请验收时间 附件： 1. 自检资料 施工单位(章) 项目负责人 日 期 监理机构验收意见另行签发 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份,由施工单位填写,随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份
SG7
工程款支付申请表
工程名称 工程地点 编号: 省(区) 县(旗、市、区) 乡(镇) 村 7 / 33
致： (监理机构） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写: ），现报上 工程附款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、 工程量清单 2、 计算方法 施工单位（章） 项目负责人 日 期 说明：本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建设单位批准。
SG8
费用索赔申请表
工程名称 工程地点 编号： 省（区) 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 8 / 33
致: （监理机构) 根据施工合同条款 条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额(大写） ，请予以批准. 附件：索赔申请报告.主要内容包括 1. 事因简述。 2. 引用合同条款及其他依据。 3. 索赔计算。 4. 索赔事实发生的当时记录. 5. 索赔支持文件. 施工单位（章） 项目负责人 日 期 监理机构将另行签发审批意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各1份
SG9
变更申请报告
工程名称 工程地点 编号:
省（区) 县（旗、市、区) 乡(镇） 村 9 / 33
致： （监理机构） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：1、变更说明。 2、变更设计文件。 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字: 签字： 日期: 日期： 日期： 说明:本表一式 份，由施工单位填写。随同审批意见,监理机构、设计单位、建设单位三方审签后,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份
SG10
工程竣工验收申请报告
工程名称 工程地点 编号：
省（区） 县（旗、市、区) 乡（镇） 村 10 / 33
致： （监理机构） 我方已按合同要求完成了 工程的全部建设内容，经自检合格，请予以审查验收. 附件： 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见： 经初步验收,该工程 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求： 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准。 3、符合/不符合设计文件要求。 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份
SG11
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年水土保持综合治理工程量报审表
工程名称: 编号:
工程地点 序 图省（区） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 新增治理措施（上报） 新增治理措施（核实） 涝池 沟头防 淤地坝其他 基本农 乔木林灌木林 种草田(hm） （hm) 2222号 斑 2田(hm） 基本农 乔木林灌木林 经济林(hm) (hm) （hm） 222种草（hm 2封禁2谷坊封禁谷坊22涝池 沟头防 淤地坝2） （hm） （座) (处） 护（处） （座) (hm） (hm) (hm） (hm) (hm） 护(处） （座） 其他 施工单位（章） 项目负责人 日 期 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后,施工单位、监理机构、建设单位各1份
SG12
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工程开工令
工程名称 工程地点 编号： 省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村 致： （施工单位） 你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请已通过审核.同意于 年 月 日开工，实际开工日期，从即日起算起。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 今已收到开工令。 施工单位（盖章) 项目经理签名 日 期 说明:本表一式 份，由监理机构填写.施工单位签收后,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份 JL2
工 程 验 收 单
工程名称
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编号：
工程地点 致: 验收意见： 省(区) 县（旗、市、区) 乡（镇） 村 验收组人员名单 姓 名 工作单位 职务 职称 签字 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明：1。本表一式 份，由监理机构填写.施工单位、监理机构、建设单位各1份。 JL7
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表土剥离施工质量验收评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除；水井、泉眼、地道、坑窖等洞穴的处理符合设计要求 工序编号 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 合格数 合格率 检查（测）记录 1 表土清理 主 控 项 目 2 不良土质 的处理 淤泥、腐殖质土、泥炭土全部清除；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体、粉土、细砂等处理符合设计要求 3 地质坑、 孔处理 构筑物基础区范围内的地质探孔、竖井、试坑的处理符合设计要求；回填材料质量满足设计要求 一 般 项 目 1 清理范围 满足设计要求.长、宽边线允许偏差：人工施工0～50cm，机械施工0～100cm 2 土质岸 边坡度 不陡于设计边坡 主控项目检验点100％合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为: 施工单位 施 工 单 位： （公自评意见 章） 技术负责人: （签字) 日 期: 年 月 日 经复核，主控项目检验点100％合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 监理单位 工序质量等级评定为： 复核意见 监 理 单 位：辽宁百昂工程项目管理有限公司 (公章） 监理工程师： （签字) 日 期： 年 月 日 基础开挖单元工程质量评定表
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单位工程名称 分部工程名称 单元工程 名称、部位 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 检验日期 年 月 日 检 验 记 录 合格合格数 率 (点） （％） 项检 查 项 目 项次
＋20 －30 10 ＋ －＋20 40 －50 30 ＋ －20 30 ＋ 20 共检测 点，其中合格 点,合格率 ％ 评 定 意 见 单元工程质量等级 主要检测项目全部符合质量标准。一般检查项 目 。检测项目实测点合率 ％。 1 地基清理和处理 2 △取样检验 3 岸坡清理和处理 4 岩石岸坡清理坡度 5 △粘土、湿陷性黄土清理坡度 无树根、草皮、乱石、坟墓，水井泉眼已处理，地质符合设计 符合设计要求 无树根、草皮、乱石.有害裂隙及洞穴已处理 符合设计要求 符合设计要求 泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水 符合设计要求 6 截水槽地基处理 7 △截水槽（墙）基岩面坡度 检 测 项 目 设计值允许偏差 (cm) 实 测 值 1 5m以内 坑2 或（5～10m 槽3 宽）10～15m 长4 15m以上 5 坑（槽）底部标高 6 垂直或斜面平整检测结果 施工单位 建设 （监理) 单位 注:“＋”为超挖，“－”为欠挖。 此表适用风电机组基础开挖单元 (此表报验时请将此段红字删除)
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土沟槽开挖及基础处理单元工程质量评定表
( 承包［ ］土沟 号 ）
合同名称： 合同编号: 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 项目名称 质量标准 开挖断面尺寸、坡度、水平位置、高程应按设计要求进行 除岸坡结合槽基础外，其它沟槽基础必须进行处理 单元工程量 检验日期 评定日期 编号 年 月 日 年 月 日 检验结果 评定 合格数(点） 1 沟槽开挖 2 基础处理 项目名称 项次 质量标准 允许偏差0～+5cm 设计值 实测值 合格率（%） 评定 检测项目 1 标高 允许偏差0～+10cm 2 宽、深边线范围 施工单位自评意见 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 ％。 质量等级 监理单位复核意见 核定质量等级 施工单位名称 测量员 年 月 日 初检负责人 年 月 日 终检负责人 年 月 日 监理单位 名称 年 月 日 核定人 此表适用风电机组挡墙、护坡基础开挖单元 （此表报验时请将此段红字删除） 17 / 33
回填土单元工程质量评定表
单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 质 量 标 准 项次 检 查 项 目 优 良 1 基底处理 符合设计及规范要求 合 格 检 验 记 录 2 △填方土质 必须符合设计及规范要求 3 △结合部位的施工处理 应符合施工规范要求 4 填筑表面 不得出现层间光面、剪力破坏、弹簧土、漏压欠压、粗细骨料集中等现象 5 最小干密度（每50～100延3米或150m每一夯实层取试样一个） 不低于设计干密度98%，且不合格样不集中，干密度合格率大于等于95% 不低于设计干密度98%,且不合格样不集中，干密度合格率大于等于90％ 评 定 意 见 单元工程质量等级 主要检查项目 质量标准，一般检查项目 标准 施工单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 18 / 33
浆砌石挡墙单元工程质量评定表
单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日 项次 工 序 名 称 工 序 质 量 等 级 1 浆砌石体层面处理（符合设计与《规定》要求，无松动石块） 2 △砌 筑 3 水泥砂浆勾缝 评 定 意 见 单元工程质量等级 两个工序质量达到合格标准,其中，墩（墙）砌筑工序达到 施工单位 质量评审 意见 （盖章) 项目监理： 技术负责人： 年 月 日 （盖章) 监理单位 监理工程师： 质量评审监理员： 意见 年 月 日 19 / 33
浆砌石挡墙砌筑工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程 名称、部位 项次 1 保证项目 质 量 标 准 符合设计及规范要求 符合设计要求和施工规范规定 单元工程量 施工单位 检验日期 年 月 日 检 验 记 录 砂浆或混凝土标号、配合比 石料质量、规2 格 浆砌石墩（墙）3 的临时间断处 项基本项目 次 1 2 项次 间断处的高低差不大于1m并留有平 缓阶台 质 量 标 准 检 验 记 录 合 格 优 良 基本符合：先砌全部符合:先砌筑筑角石,再砌筑角石，再砌筑镶面浆砌石墩（墙)镶面石，最后砌石,最后砌筑填腹 的砌筑次序 筑填腹石，镶面石，镶面石的厚度石的厚度不小于不小于30cm。 30cm。 组砌形式基本符组砌形式全部符合：内外搭砌，合：内外搭砌,上上下错缝，丁砌下错缝，丁砌石分浆砌石墩（墙）石分部均匀,面部均匀，面积不小 的组砌形式 积不小于墩（墙）于墩(墙）砌体全砌体全部面积的部面积的1/5，长1/5，长度大于度大于60cm 60cm 允许 允许偏差 设计偏差 实 测 值 项 目 值 （cm） 1 ±1.5 质量等级 合格 优良 合格合格率 数 (%) （点) 1 轴线位置偏移 2 顶面标高 评 定 意 见 保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 ％项达到优良标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 %。 质量等级 施工单位 建设 （监理）单位 20 / 33
浆砌石水泥砂浆勾缝工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 项次 保证项目 勾缝砂浆 砂浆用原材料 缝槽处理 基本项目 清缝深度 清缝深度（水平缝） 竖缝深度 质 量 标 准 单独拌制,砂浆质量符合规定 符合规范规定，砂料宜用细砂,水泥宜用普通硅酸盐水泥 清洗干净,无残留灰渣和积水，保持缝面湿润 质 量 标 准 合 格 优 良 不小于砌缝宽度 不小于40mm 不小于40mm 总检测数中有≥70﹪符合质量要求 不小于砌缝宽度 不小于40mm 不小于40mm 总检测数中有≥90﹪符合质量要求 分次填充、压实、密实度符合要求.检测总点数中有≥90﹪测点符合质量要求 及时养护,保持21天湿润 单元工程量 施工单位 检验日期 年 月 日 检 验 记 录 检验记录 质量等级 合格 优良 1 2 砂浆填充压实 分次填充、压实、密实度符合要求.检测总点数中有≥70﹪测点符合质量要求 3 缝面养护 基本及时养护，基本保持21天湿润 评 定 意 见 保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 ％项达到优良标准 工序质量等级 施 工 单 位 质量评审意见 （盖章) 项目监理： 技术负责人: 年 月 日 监 理 单 位 质量评审意见 （盖章） 监理工程师： 监理员： 年 月 日 干砌石护坡工程单元工程质量评定表
单位工程名称 21 / 33
单元工程量 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 保证项目 填筑（含垫层或岸坡） 断面尺寸，基础埋置深度及护坡石料的料质、强度、几何尺寸 干砌石砌体；浆砌石砌筑；抛石、摆石护坡与坝体填筑 基本项目 质 量 标 准 施工单位 检验日期 年 月 日 检 验 记 录 必须在前一填筑层验收合格,现场清理后进行填筑 符合设计要求 必须咬扣紧密；错缝，无通缝、叠砌和浮塞;随抛（摆）随整坡，上游面护坡认真挂线，自下而上错缝竖砌，紧靠密实，垫塞稳固 质 量 标 准 合 格 优 良 砌体咬扣紧密,错缝砌体咬扣紧密，竖砌，基本无通缝、错缝竖砌，无通叠砌；砂浆勾缝基缝、叠砌；砂浆本密实，坡面基本勾缝密实，坡面平整 平整美观 基本符合设计坡度 设计值 允许偏差(cm） 干砌 不大于5 ±5 浆砌 不大于3 ±3 符合设计坡度 2 3 质量等级 合格 优良 项次 检验记录 1 护坡 2 项次 1 2 坡度 允许偏差项目 表面平整度 厚度 实 测 值 工序质量等级 合格合格数率（点) （％) 评 定 意 见 保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 %项达到优良标准，允许偏差项目各项实测点合格率为 % 施 工 单 位 质量评审意见 (盖章） 项目监理: 技术负责人： 年 月 日 监 理 单 位 质量评审意见 （盖章） 监理工程师： 监理员： 年 月 日 浆砌石护坡单元工程质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 施工单位 22 / 33
单元工程 名称、部位 项保证项目 次 1 质 量 标 准 检验日期 年 月 日 检 验 记 录 石料、水泥、符合SL260－98《堤防工砂 程施工规范》要求 2 砂浆配合比 符合设计要求 空隙用小石填塞,不得用砂浆填充，坐浆饱满，无空隙 质 量 标 准 无裂缝、脱皮现象 质 量 标 准 允许偏差为设计厚度的±2cm 2m靠尺检测凹凸不超过5cm 总测点数 3 浆砌 项检查项目 次 1 勾缝 项检测项目 次 1 砌石厚度 检 查 记 录 合格点数 合格率 2 坡面平整度 评 定 意 见 保证项目全部符合质量标准；检查项目全部符合合格标准；检测项目合格率分别为 、 ％。 质量等级 施工单位 建设 (监理）单位 土地恢复（林草）整地单元工程质量评定表
单位工程名称 单元工程量 23 / 33
分部工程名称 单元工程 名称、部位 项次 保证项目 质 量 标 准 施工单位 检 验 日 期 年 月 日 检 查 记 录 检 查 记 录 优良标准 1 定位、定线 符合设计要求、位置准确 2 整地形式 3 土层厚度 项次 基本项目 1 地面情况 符合设计要求 农地、林地符合设计要求， 草地≥20cm 质 量 标 准 整齐、精细、无杂物 合格标准 保证项目符合质量标准，其中土层厚度为优保证项目符合质量标准，基本项目为合格标良，基本项目为优良标准,单元工程质量评准，单元工程质量评定为合格。 定为优良。 评 定 意 见 保证项目符合质量标准，其中土层厚度为合格/优良，基本项目为合格/优良标准。 质量等级 施工单位 建设 （监理）单位 造林单元工程质量评定表
工程名称： 填表日期： 年 月 日 单位工程名称 分部工程名称 24 / 33
单元工程名称 施工阶段 治理面积 株数 公顷 株 检查结果 编码(小斑号) 序号 1 检 查 项 目 2 3 4 序号 检 测 项 目 1 2 质量要求 林种、林型、树种适合立地条件符合设计 树苗的高度、根茎符合设计苗龄 树种名称符合设计 树根完好，枝梢新鲜 项 目 成活率 保存率 设计值 允许 偏差值 实测值 合格数 检查项目符合质量标准，检测项目共测 检验 点，合格率100%，其中：优良点 个，优结果 良率 %. 质量 等级 施 工 单 位 质量评审意见 （盖章） 项目监理： 技术负责人： 年 月 日 监 理 单 位 质量评审意见 （盖章） 监理工程师： 监理员: 年 月 日 种草工程单元工程质量评定表
工程名称: 填表日期： 年 月 日 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工阶段 25 / 33
编码(小斑号） 序号 质量要求 治理面积 公顷 检查结果 1 检 查 项 目 整地工程措施符合设计 2 3 4 草种符合设计(草种名称） 草种适合立地条件符合设计 直播草籽均匀（直播现场或查看出苗) 允许 偏差值 实测值 合格数 序号 项 目 设计值 检 测 项 目 1 成活率 2 保存率 检验 结果 检查项目符合质量标准，检测项目共测 点，合格率100%，其中：优良点 个，优良率 %。 质量 等级 施 工 单 位 质量评审意见 (盖章） 项目监理： 技术负责人： 年 月 日 监 理 单 位 质量评审意见 （盖章) 监理工程师： 监理员: 年 月 日 水土保持工程砂料质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 产 地 项保证项目 次
质 量 标 准 数 量 生产单位 检验日期 年 月 日 检 查 记 录 26 / 33
1 天然泥沙团含量 天然砂中含泥量 不允许 砌筑用砂小于5％,其中粘土小于2％，防渗体等用砂:小于3％,其中粘土小于1% 小于2％ 2 3 云母含量 检 查 记 录 质量等级 4 有机质含量 浅于标准色 项基本项目 次 人工砂中石1 粉含量 2 坚固性 3 密度 质 量 标 准 6％~12％ 小于10% 大于2。5t/m3 4 轻物质含量 小于1% 硫化物及硫5 酸盐含量，折合称SO3 小于1% 评 定 意 见 保证项目全部符合质量标准,基本项目全部符合质量标准。 施工单位
建设 (监理）单位 27 / 33
水土保持工程石料质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 产 地 项保证项目 次 1 2 天然密度 饱和极限抗压强度 质 量 标 准 ≥2.4t/m3 符合设计规定的限值 数 量 生产单位 检验日期 年 月 日 检 查 记 录 检 验 记 录 质量等级 合格 优良 3 最大吸水率 ≤10％ 4 5 软化系数 抗冻标号 一般岩石大于等于0。7或符合设计要求 达到设计标号 质 量 标 准 合 格 优 良 上下两面平行,大致平整，无尖角薄边，检测总数中有70％符合要求,块厚大于20cm，检测总数中有70％符合要求 中厚大于15cm，检测总数中有70％符合要求 坚硬、新鲜、无剥上下两面平行，大致平整，无尖角薄边，检测总数中有90％符合标准，块厚大于20cm，检测总数中有90％符合要求 中厚大于15cm，检测总数中有90％符合要求 坚硬、新鲜、无剥落层或裂纹，必须符合上述要求 项基本项次 目 1 块石 2 毛石 石料质落层或裂纹，基本3 地 符合上述要求 质量等级 建设 （监理）单位 评 定 意 见 保证项目全部符合质量标准，基本项目全部符合质量标准. 施工单位
水土保持水泥砂浆质量评定表 28 / 33
单位工程名称 分部工程名称 产 地 项次 保证项目 质 量 标 准 品种、质量必须符合国家有关标准 符合设计及规范要求 ≥80％ 质 量 标 准 合 格 优 良 Cv≤0。22 检测总数中有大于等于70%测次符合规定要求 允许偏差 （%） Cv≤0。18 检测总数中有大于等于80％测次符合规定要求 数 量 生产单位 检验日期 年 月 日 检 验 记 录 检 验 记 录 质量等级 合格 优良 水泥、砂料、水1 及掺和料、外加剂 标号和相应的配2 合比、拌和时间 28天抗压强度保3 证率 项基本项目 次 水泥砂浆强度离1 差系数 2 砂浆沉入度 项次 允许偏差 项 目 实 测 值 合格合格率 数 (%) (点） 水泥 ±2 砂 ±3 掺和料 ±2 水、外加±1 剂溶液 评 定 意 见 保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 ％项达到优良标准;允许偏差项目各项实测点合格率为 %。 1 砂浆配 合比称量 2 质量等级 施工单位
建设 (监理）单位 分部工程施工质量评定表 29 / 33
单位工程施工质量评定表
单位工程名称 施工单位 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 其中优良个数 备注 分部工程名称 分部工程量 项次 1 2 3 4 5 6 合计 重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程 单元工程种类 施工日期 评定日期 工程量 单元工程个数 合格个数 监理单位复核意见 项目法人认定意见 施工单位自评意见 本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率复核意见： 审查意见： 为 ％,重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个,优分部工程质量等级： 分部工程质量等级： 良率为 ％。原材料质量 ,中间产品质量 ，金属监理工程师： 现场代表： 结构及启闭机制造质量 ，机电产品质量 。质量事 年 月 年 月 日 故及质量缺陷处理情况: 日 技术负责人: 分部工程质量等级： 总监或副总监： （盖公章) 评定人： (盖公章) 年 月 日 项目技术负责人： (盖公章) 年 月 日 年 月 日 工程质量监督机构 核定（备)意见: 核定等级： 核定(备）人：（签名） 负责人：（签名) 年 月 日 年 月 日 注:分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。 工程项目名称 施工单位 30 / 33
单位工程名称 单位工程量 质量等级 施工日期 评定日期 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 质量等级 分部工程名称 合格 优良 序 号 分部工程名称 合格 优良 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 分部工程共 个，全部合格,其中优良 个,优良率 ％,主要分部工程优良率 ％。 外观质量 施工质量检验资料 质量事故处理情况 应得 分，实得 分，得分率 ％ 施工单位自评等级： 评定人： 项目经理： （盖公章） 年 月 日 监理单位复核等级： 复核人： 总监或副总监: (盖公章） 年 月 日 项目法人认定等级: 复核人: 单位负责人: (盖公章） 年 月 日 工程质量监督机构核定等级： 核定人： 机构负责人: （盖公章） 年 月 日 单位工程施工质量检验与评定资料核查表 单位工程名称 施工单位 31 / 33
核查日期 项 次 年 月 日 项 目 水泥出厂合格证、厂家试验报告 林业苗木 草籽 其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告 砂、石骨料试验资料 石料试验资料 砂浆拌合物及试件统计资料 其他重要施工记录 质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录 工程施工期及试运行期观测资料 工序、单元工程质量评定表 分部工程、单位工程质量评定表 施工单位自查意见 份数 核查情况 1 2 3 4 5 6 7 原材料中间产品 自查： 复查： 填表人： 监理工程师： 质监部门负责人： (盖公章） 监理单位： (盖公章) 年 月 日 年 月 日 质量评定资料 监理单位复查意见 32 / 33
编号： 项目水土保持设施 分部工程验收签证 单位工程名称： 分部工程名称： 施 工 单 位： 年 月 日 33 / 33
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