维普资讯 http://www.cqvip.com 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第１２期 ・８９５・ 论著 原发性肝癌并门静脉高压症的外科治疗 中权，薛涣洲，姜青峰，王亚东，张宏伟 ［摘要］ 目的：探讨肝癌切除并脾切断流手术治疗原发性肝癌合并门静脉高压症的疗效以及术中探查不能切除的 肝癌患者实施术中射频消融治疗并脾切除和胃冠状静脉结扎的价值。方法：２０００年６月一２ＯＯ７年２月２２８例肝癌合并门 静脉高压症患者施行了肝叶切除术（Ｉ组），其中１１２例同时行脾切断流术（Ⅱ组）。２００１年１１月一２ＯＯ７年２月，６２例术中 探查不能切除的肝癌患者施行术中射频消融治疗（Ⅲ组）其中３７例同时行脾切除和胃冠状静脉结扎（Ｉ＼『组）。结果：Ｉ，Ⅱ 组间手术病死率差异无统计学意义，２．６８ ｖｓ ３．４５ （Ｐ＞０．０５）。Ｉ，Ⅲ组患者食管胃底静脉曲张均获得明显改善。Ｉ 组术后１，２，３年的累积生存率分别为９７．２ ，８８．５ ，８２．０ ，高于Ⅱ组的９１．７ ，８１．８ ，７４．６ （Ｐ＜０．０５），而５年累积 生存率两组分别为５３．６ ，５３．５ ，两组间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。Ⅲ组术后１年的累积生存率亦明显高于Ｉ＼『组， ８７．７ ｖｓ ６２．０ （Ｐ＜Ｏ．０５），而２年累积生存率差异无统计学意义，５Ｏ．２ ｖｓ ４４．７ （Ｐ＞０．０５）。Ｉ、Ⅲ组死于食管曲张 静脉破裂出血的比率分别显著低于Ⅱ、Ｉ＼『组，５．４ ｖｓ ３５．５ （Ｐ＜０．Ｏ１），６．７ ｖｓ ４６．２ （Ｐ＜０．０５）。结论：肝叶切除同 时行脾切断流并不增加手术病死率。联舍脾切断流或脾切胃冠状静脉结扎可以有效预防患者死于食管曲张静脉破裂出 血，有助于提高近期生存率，但无助于提高远期生存率。 ［关键词］ 原发性肝癌；门脉高压症；贲门周围血管离断术；脾切除；射频消融 中图分类号：Ｒ７３５．７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１ ６７２—３４５７（２００７）１２－８９５—０４ Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ＳＨＥＮ Ｑｕａｎ，ＸＵＥ Ｈｕａｎｚｈｏｕ，ＪＩＡＮＧ Ｑｉｎｇｆｅｎｇ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｌｉｖｅｒ ａｎｄ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｔｒａｃｔ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｈｅｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ ４５０００３，Ｃｈｉｎａ （Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐｌａｃｅ ｏｆ ｕｎｉｔｅｄ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｐｌｅｅｎｅｃｔｏｍｙ， ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｒｅｆｒｅｑｕｅｎｃｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｓｐｌｅｅｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｃｏｒａｌ ｖｅｉｎ ｉｎ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔａｌ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｉｃ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｗｏ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｔｗｅｎｔｙ—ｅｉｇｈｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｈｅｐａｔａｌ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｐｌｅｅｎｅｃｔｏｍｙ，ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ １ １ ２ ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｇｒｏｕｐ Ｉ），ａｎｄ １ １ ６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｏｎｌｙ ｈｅｐａｔｉｃ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ（ｇｒｏｕｐⅡ）． Ｒａｄｉｏｆｒｅａｕｅｎｃｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ｉｎｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｔｒｅａｔ ６７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅｐａｔａｌ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ ３７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｓｐｌｅｅｎｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｃｏｒａｌ ｖｅｉｎ（ｇｒｏｕｐ １１１），ａｎｄ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ２５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ｉｎｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｎｌｙ（ｇｒｏｕｐ ＩＶ）．Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ １一，２一，３一，５一 ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｒｏｕｐ Ｉ ａｎｄ ｇｒｏｕｐⅡ．Ｔｈｅ １一ａｎｄ ２－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｒｏｕｐ １１１ ａｎｄ ｇｒｏｕｐ ＩＶ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐ Ｉ ａｎｄ ｇｒｏｕｐⅡｗａｓ ２．６８ ａｎｄ ３．４５ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ １一，２一，３－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｇｒｏｕｐ Ｉ ａｎｄ ｇｒｏｕｐⅡｗｅｒｅ ９７．２ ，８８．５ ， ８２．０ ａｎｄ ９１．７ ，８１．８ ，ａｎｄ ７４．６ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ａ ｓｔａｔｉｓｔｉｃ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ５－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｈａｄ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（５３．６ ，５３．５ ）（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ １－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｇｒｏｕｐ １１１ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｇｒｏｕｐ ＩＶ（８７．７ ｖｓ ６２．０ ）（Ｐ＜０．０５），ａｎｄ ｔｈｅ ２－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｈａｄ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｒｏｕｐ ｍ ａｎｄ ｇｒｏｕｐ ＩＶ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（５０．２ ｖｓ ４４．７ ）（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅｓ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｖａｒｉｃｅａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｗｅｒｅ ｌｏｗｅｒ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｉ ａｎｄ １１１ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｇｒｏｕｐⅡａｎｄ ＩＶ＇ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌＹ９５．４ ｖｓ ３５．５ ）（Ｐ＜０．０１），（６．７ ｖｓ ４６．２ ）（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｎｏ 作者单位：河南省人民医院肝胆胰腺外科，郑州市４５０００３ 作者简介：申权，男，博士，研究方向；肝癌的综合治疗。 维普资讯 http://www.cqvip.com ・８９６・ 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第１２期 ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｏｒ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｓｐｌｅｅｎｅｃｏｍｙ， ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｉｔ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｔｈｅ １一，２一，３－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｂｕｔ ｉｓ ｎｏｔ ｈｅｌｐｆｕｌ ｆｏｒ ５一 ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ．Ｉｔ ｐｒｏｍｏｔｅｓ ｔｈｅ ｏｎｅ—ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ｉｎｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｓｐｌｅｅｎｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｃｏｒａｌ ｖｅｉｎ，ｂｕｔ ｔｈｅ ２一ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｉｓ ｎｏｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈａｔ ｉｎ ｔｈｏｓｅ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｅ ａｂｌａｔｉｏｎ ａｌｏｎｅ．Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｐｌｅｅｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｔｉｏｎ ｏｒ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｃｏｒａｌ ｖｅｉｎ ｐｒｅｖｅｎｔｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｖａｒｉｃｅａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ；ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ； ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；ｓｐｌｅｅｎｅｃｔｏｍｙ；ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｅ ａｂｌａｔｉｏｎ 原发性肝癌（简称肝癌）多发在肝硬化基础上，而 肝硬化所致的门静脉高压症对肝癌的疗效有一定影 响。２０００年６月一２ＯＯ７年２月，２２８例肝癌合并门静脉 高压症患者施行了肝叶切除术，其中ｌｌ２例同时行脾 切除和贲门周围血管离断术。２００１年ｌ１月一２ＯＯ７年２ 龄２１～７１岁，平均（４８．５±１．Ｏ）岁；肝功能Ｃｈｉｌｄ分级， Ａ级５４例，Ｂ级５８例；５２例有上消化道出血史。Ⅱ组 （仅行肝叶切除）ｌｌ６例，男９６例，女２Ｏ例；年龄２６～７２ 岁，平均（４７．０±１．０）岁；肝功能Ｃｈｉｌｄ分级，Ａ级５６ 例，Ｂ级６Ｏ例；５６例有上消化道出血史；肝癌不能切除 而实施术中射频消融治疗患者６２例，亦随机分为两 组：Ⅲ组（射频消融＋脾切胃冠状静脉结扎）３７例；男 月，６２例不能切除的肝癌患者施行了术中射频消融治 疗其中３７例同时行脾切除和胃冠状静脉结扎术，术后 辅以介入治疗，其疗效优于同期的对照组。现报道如 下。 ２９例，女８例；年龄２３～６８岁，平均（４７．９±１．８）岁；肝 功能Ｃｈｉｌｄ分级，Ａ级２１例，Ｂ级１６例。１２例有上消化 道出血史。Ⅳ组（仅行射频消融治疗）２５例。男２１例， 女４例；年龄３Ｏ～７６岁，平均（５０．７±２．５）岁；肝功能 Ｃｈｉｌｄ分级，Ａ级１３例，Ｂ级１２例；８例有上消化道出 血史。Ｉ组和Ⅱ组，Ⅲ组和Ⅳ组间的年龄、性别、肝功能 Ｃｈｉｌｄ分级、上消化道出血史、肿瘤分级均有可比性（见 表１）。 例（ ） １资料与方法 １．１ 一般资料 经临床检查诊断为原发性肝癌合并 肝炎后肝硬化门静脉高压症患者２９０例列入研究对 象。患者术前均有脾肿大和脾功能亢进，钡餐食管摄片 均有食管静脉曲张。术后病理检查证实均为原发性肝 癌。实施肝癌根治切除患者２２８例，随机分为两组：Ｉ 组（肝叶切除＋脾切断流）ｌｌ２例，男９３例，女１９例；年 表１一般资料 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第１２期 ・８９７・ １．２ 治疗方法 Ｉ组患者行肝叶切除并脾切除和贲 门周围血管离断术。Ⅱ组患者仅行肝叶切除。Ⅲ组患 者术中用美国产冷循环射频消融治疗仪行肝肿瘤的射 频消融治疗，同时切除脾脏并结扎胃冠状静脉，缝扎贲 门周围显现的静脉。术后２周行肝动脉化疗栓塞，每月 Ⅳ组病例食管静脉曲张均未获得改善。 ２．４生存率 Ｉ组术后１，２，３年的绝对生存率均显 著高于Ⅱ组（９７．２ ＶＳ ９０．４ ， 一４．１５５，Ｐ＜０．０５， ８７．４ ＶＳ ６１．７ ， 一１１．８４３，尸＜０．０１，７８．１％ＶＳ ５２．３ ， 一８．４５７，Ｐ％０．０１），５年的绝对生存率两组 间差异无统计学意义（３７．５ ＶＳ ３４．２ ， 一０．１００， １次共３次。Ⅳ组术中仅行射频消融治疗。术后２周开 始对白细胞计数＞３．５×１０。／Ｌ和血小板计数＞５× １０。／Ｌ的患者开始施行肝动脉化疗栓塞。药物及间隔 Ｐ％０．０５）。Ｉ组术后１，２，３年的累积生存率亦高于Ⅱ 组（９７．２ ＶＳ ９１．７ ，８８．５ ＶＳ ８１．８ ，８２．０％ＶＳ 同Ⅲ组患者。 １．３观察指标与随访 观察各组患者术前１周和术 后２周的外周血白细胞和血小板变化。观察各组患者 术后１个月的食管曲张静脉变化。各组出院患者均获 得６个月以上的随访，随访至２００６年８月。 １．４统计学处理采用ＳＰＳＳ统计软件包。组间均数 的比较以ｔ检验，组间率的比较以 检验进行统计分 析，生存分析采用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法，以Ｐ＜０．０５为差 异有统计学意义。 ２ 结 果 ２．１ 手术死亡 术后１个月或住院期间死亡为手术 死亡人数。Ｉ组死亡３例（３／１１２，２．６８ ），Ⅱ组死亡４ 例（４／１１６，３．４５ ９／６），Ｉ组与Ⅱ组比较差异无统计学意 义（Ｐ＞０．０５）。Ⅲ组和Ⅳ组无手术死亡病例。 ２．２ 手术前后白细胞及血小板变化 手术前各组间 的白细胞和血小板计数差异均无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。术后２周Ｉ、Ⅲ组的白细胞和血小板计数分别 显著高于Ⅱ、Ⅳ组（Ｐ＜０．Ｏ１）（见表２）。 ２．３食管静脉曲张变化 手术后与手术前比较，Ｉ， Ⅲ组病例食管静脉曲张均获得不同程度的改善，而Ⅱ， Ｓｔｍ１３ＭＥ（ｍａａＮ） 图１ Ｉ，Ⅱ组生存曲线 ２．５ 死亡原因 手术死亡共７例，其中Ｉ组３例死因 为肝功能衰竭。Ⅱ组３例死因为食管曲张静脉破裂出 血，１例死于肝功能衰竭。随访期死亡９６例，Ｉ，Ⅱ，Ⅲ， Ⅳ组分别为３７例，３１例，１５例，１３例，死因为肝癌复发 或转移，食管曲张静脉破裂出血，肝功能衰竭及其他。 Ｉ，Ⅲ组死于食管曲张静脉破裂出血的比率分别显著 ７４．６ ，Ｂｒｅｓｌｏｗ值４．１１２，Ｐ＜０．０５）而５年累积生存 率两组间差异无统计学意义（５３．６ ＶＳ ５３．５ ， ＬｏｇＲａｎｋ值１．２６６，Ｐ＞０．０５）。Ⅲ组术后１年绝对生存 率显著高于Ⅳ组（８７．５ ＶＳ ５７．９ ， ＝５．８０７，Ｐ＜ ０．０５），２年绝对生存率两组间差异无统计学意义 （４８．１ ９／６ ＶＳ ３５．３ ９／６， 一０．７０３，Ｐ＞０．０５）。Ⅲ组术后１ 年的累积生存率亦明显高于Ⅳ组（８７．７ ＶＳ ６２．０ ， Ｂｒｅｓｌｏｗ值４．１６９，Ｐ％０．０５），而２年累积生存率差异 无统计学意义（５０．２ ＶＳ ４４．７ ，ＬｏｇＲａｎｋ值２．２９０， 尸＞０．０５）（见图１—２）。 表２各组手术前后ＷＢＣ及ＰＬＴ计数变化 注：Ｉ，Ｉ组血小板计数比较，术前ｔ＝０．５３１，Ｐ＞０．０５，术后２周￡一９．５４５，Ｐ ＜０．０１；Ｉ，Ⅳ组血小板计数比较，术前ｔ一０．０３４，Ｐ＞０．０５，术后２周ｆ＝９．１５６，Ｐ ＜Ｏ．０１；Ｉ，Ｉ组白细胞计数比较，术前ｔ＝０．２２５，Ｐ＞Ｏ．０５，术后２周ｆ＝１５．４１ ９，Ｐ ＜Ｏ．０１；Ｉ，Ⅳ组白细胞计数比较，术前ｔ一１．１７１，Ｐ＞０．０５，术后２周ｆ一４．１５２，Ｐ ＜０．０１。 图２ Ⅲ，Ⅳ组生存曲线 低于Ⅱ，Ⅳ组（５．４ ＶＳ ３５．５ ， 一９．８６９，Ｐ＜０．０１， ６．７ ９／６ ＶＳ ４６．２ ，Ｆｉｓｈ ｅｒ’ｓ Ｅｘａｃｔ Ｔｅｓｔ，Ｐ＜０．０５）。 ３讨 论 ３．１ 门静脉高压症的外科治疗在肝癌治疗中的价值 上消化道出血是肝硬变门脉高压症的主要死亡原 因，当肝硬变门脉高压症患者合并肝癌时，较大的肝肿 维普资讯 http://www.cqvip.com ・８９８・ 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第１２期 瘤对荷瘤侧门脉分支的压迫和门静脉分支内癌栓形成 级或Ｂ级，肝癌可切除者应为ｃｈｉｌｄ Ａ级或全身条件好 均会使门静脉压力进一步升高，食管曲张静脉破裂的 的ｃｈｉｌｄ Ｂ级；（２）对肝癌可切除者，为达到较长期生存 危险性增加。本组显示，Ｉ、Ⅲ组在减少上消化道出血 的目的，同时行脾切除和贲门周围血管离断较合适； 和提高患者生存率方面分别优于Ⅱ、ＩＶ组。提示对肝癌 （３）对肝癌不能切除者，术后长期生存的可能性小，为 并门静脉高压症患者，在施行肝癌手术的同时对并存 减少患者的创伤，行脾切除和胃冠状静脉结扎及贲门 的门静脉高压症施行适当的手术是必要的。其理由是： 周围显现静脉缝扎较为合适。 （１）肝叶切除后，特别是术后近期，门静脉压力较术前 ３。３手术体会 （１）对肝癌可切除并且术前有上消化 升高，食管曲张静脉破裂出血的危险性增加，断流术和 道出血史者，术中尽量不阻断肝门。肝门阻断使已增莳 胃冠状静脉结扎对上消化道出血有预防和治疗作用； 的门静脉压力急剧上升，术中食管曲张静脉破裂出血 （２）肝癌切除后复发多需采用介入治疗进一步延长患 的比率增加；（２）采用右肋缘下斜切口，向上延长至剑 者生命ｕ］，脾切除后白细胞和血小板的上升为介入治 突左侧，必要时切除剑突，可完成肝右叶和肝左叶的肿 疗提供了条件；（３）肝癌切除的同时，也切除肿大纤维 瘤切除或射频消融治疗，并可完成原位脾脏切除和贲 化的脾脏，可增强患者的免疫功能，对延缓肿瘤复发有 门周围血管离断术。术中可根据手术需要调整体位，右 一定作用Ｌ２ ；（４）冷循环射频是肝癌较好的物理治疗方 肝肿瘤切除术时患者右侧高２０～３０。，脾切除时左侧高 法，可在短时间内使肿瘤组织发生凝固性坏死ｌ３ ］。但 ２０～３０。；（３）对合并门静脉癌栓者，如果肝肿瘤能切 是，手术探查不能切除的肝癌多为两方面原因，一是肿 除，术中应取出门静脉癌栓，可有效降低门静脉压力， 瘤范围大，切除后剩余肝组织无法代偿；二是肿瘤除了 减少上消化道出血的发生；（４）为达到消除脾功能亢进 主块外，还有散在的小病灶。前者射频消融治疗不可范 的目的，对肝癌不能切除者行脾脏切除也是必要的，因 围过大，后者射频消融不可全部消灭散在小病灶。本组 为这些患者术后的介入治疗更有必要。先前曾对肝癌 术后应用介入治疗可以补充上述不足，取得较好疗效， 不能切除者术中行脾动脉结扎，术后脾功能亢进不能 而脾功能亢进的解除是介入治疗的基本保障。本资料 有效缓解，限制了介入治疗的应用。 的Ⅲ组患者均在术后施行了３次以上的介入治疗；而 ４ 参考文献 Ⅳ组仅１例施行了１次介入治疗，后因脾功能亢进而放 ［１］黎洪浩，区庆嘉，陈积圣，等．肝癌根治性切除术后联合肝动脉化 弃，其余患者均因脾功能亢进未能施行介入治疗。 疗栓塞和门静脉化疗对预防复发的价值［Ｊ］．中华肿瘤杂志， ３．２ 手术适应证及术式选择 有报道治疗肝癌并门 ２０００，２２（１）：６１—６２． （２３ 陈孝平，吴在德，裘法祖，等．肝癌切除联合脾切除治疗肝癌合并 静脉高压症采用经颈静脉肝内门静脉体循环分流 肝硬化、脾功能亢进ｌＪ］．中华外科杂志，２００５，４３（７）：４４２—４４６． 术Ｌ５］；或先行门静脉体循环分流或断流术，１～２个月 （３３ 谢晓燕，吕明德，殷晓煜，等．超声引导经皮射频消融治疗肝癌的 后行肝癌切除术Ｌ６。］。前者未能切除肝癌或控制肿瘤生 研究ｌＪ］．中华外科杂志，２００３，４１（１）：２３—２６． 长，并且减少肝窦的门静脉灌注血流量，加重肝功能损 （４３ 吕明德，匡铭，梁力建，等．手术切除和经皮热消融治疗早期肝癌 害或诱发肝昏迷；肝内穿刺存在刺破肿瘤或使门脉内 的随机对照临床研究［Ｊ］．中华医学杂志，２００６，８６（１２）：８０１—８０５． （５３ 张曦彤，徐克，张汉国，等，原发性肝癌伴门静脉高压症的ＴＩＰＳＳ 小癌栓迅速进入体循环造成肿瘤扩散的并发症。后者 治疗ｌＪ］．临床放射学杂志，１９９５，１４（４）：２３６—２３８． 可延误肝癌的治疗，加重患者负担。因此，一期对肝癌 ［６］Ｈｉｎｇａｓｈｉ Ｈ，Ｍａｔｓｕｍａｔａ Ｔ，Ｕｔｓｕｎｏｍｉｙａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ 和门静脉高压症施行手术是合适的，不过对肝功能的 ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｈｅｐｅｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ 要求应严格，特别是对肝癌可切除者更是如此。Ｉ组住 ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｖａｒｉｃｅｓｒＪ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９３，１ ７（３）：３９８—４０２． 院期死亡２例，均死于肝功能衰竭而非上消化道出血， （７３ 李振平，徐郑玉．肝癌介入治疗后并发症及分析［Ｊ］，实用诊断与 治疗杂志，２００６，１８（８）：６１ ３－６１４． 这２例术前肝功能均为ｃｈｉｌｄ Ｂ级且全身条件差。本研 收稿日期：２００７—０６—０８ 究认为：（１）一期手术患者术前的肝功能应为ｃｈｉｌｄ Ａ （本文编辑：刘界平） （上接第８９４页） Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｓ・２００７，２５（１）：１１６—１２１． ［４］ Ｚｈａｎｇ Ｈ Ｚ，Ｗａｎｇ Ｙ，Ｇａｏ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｓｉｌｅｎｃｉｎｇ Ｓｔａｔｈｍｉｎ Ｇｅｎｅ ［６］李文辉，赵炬才，皮国富．人骨肉瘤Ｐ１６基因表达及临床意义ｌＪ］． Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｂｙ Ｓｕｒｖｉｖｉｎ Ｐｒｏｍｏｔｅｒ—Ｄｒｉｖｅｎ ｓｉＲＮＡ Ｖｅｃｔｏｒ ｔｏ 实用诊断与治疗杂志，２００５，１９（７）：４８３—４８４． Ｒｅｖｅｒｓｅ Ｍａｌｉｇｎａｎｔ Ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ ｏｆ Ｔｕｍｏｒ Ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ Ｂｉｏｌ （７３ 张红燕，李珊珊，任秀花，等．ｓｕｒｖｉｖｉｎ和ｍｃｍ５在食管活检组织中 Ｔｈｅｒ．２００６，５（１１）：１４５７—１４６１． 的表达及意义ｌＪ］．实用诊断与治疗杂志，２００６，２０（１０）：７１７－７１８． （５３ Ｏｓａｋａ Ｅ．Ｓｕｚｕｋｉ Ｔ，Ｏｓａｋａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｖｉｖｉｎ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｌｅｖｅｌｓ ａｓ 收稿日期：２００６—１２—１８ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｆｏｒ ｏｓｔｅｏｓａｒｃｏｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓＥＪ］．Ｊ （本文编辑：刘界平）
