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2022全新房屋装修合同范文(通用6篇)

来源:尚车旅游网

2022全新房屋装修合同范文篇1

发包单位:(以下简称甲方)

地址:

委托代理人:

联系电话:

承包单位:(以下简称乙方)

地址:

委托代理人:

联系电话:

依照《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规的规定,甲乙双方经友好协商,甲方决定委托乙方进行住房装修,为保护双方的合法权益,结合本工程的具体情况,双方达成如下协议,共同遵守。

第一条工程概况

1.1工程名称:________________________________________________

地点:________________________________________________

1.2工程内容:

装饰内容以图纸和预算为依据,实际施工如有增减应征得双方同意,并以书面形式予以确认,增减部分按实际结算。

1.3承包方式:经充分协商双方确定为_______________类承包方式。

a类为包工包料;b类为包工不包料

1.4根据设计图纸及工程预算书内容和承包方式。

双方确定合同额为_______________元,金额大写(人民币)________________。

设计费为_______________元,金额大写(人民币)_____________________________________________。

1.5施工期限:根据国家建设装饰工程工期定额、双方商定。

自__________年____月____日开工至__________年_____月_____日竣工。

1.6如遇下列情况,工期相应顺延。

1.6.1按施工准备规定,不能提供施工现场场地,电源线路未能接通,障碍物未能清除,影响进场施工。

1.6.2不属于系数范围内的重大设施变更,提供工程资料不准致使设计方案改变或出于施工无法进行而影响进度。

1.6.3在施工中如因停电、停水而影响正常施工的。

1.6.4甲方现场负责人监理签证不及时而影响下一道工序施工。

1.6.5因甲方材料供应不及时而影响施工。

1.6.6未按合同规定拨预付款,工程进度款或代购材料差价款而影响施工。

1.6.7因行为、自然灾害等人力不可抗拒的因素,而延误工期。

第二条工程监理

若本工程实行工程监理,甲方与监理公司另行签订(工程监理合同),并将监理工程师的姓名、单位、联系方式及监理工程师的职责等通知乙方。

第三条甲方义务

3.1开工前_______________天,为乙方接通施工现场、电、水、交通、负责直协调工作。

施工期间:甲方需派现场负责人_____________会同乙方对隐蔽工程进行24小时检查验收,合格后并签署意见,由乙方保存作为竣工验收依据。

3.2不拆动原建筑承重结构,如需拆改原建筑的非承重结构或设备管线,负责到有关部门办理相应的审批手续。

3.3做好及时供应工作,发现材料不足时需立即补足。

3.4参与工程质量和施工进度的监理负责工程竣工验收。

第四条乙方义务

4.1施工中严格执行安全施工操作规范、防火规定、施工规范及质量标准,按期保质保量完成工程。

4.2保证施工现场的整洁。严格执行____________市(区)县有施工现场管理的规定,不得扰民及污染环境。

第五条工程变更

工程项目或施工方式如需变更,双方协商一致,鉴定书面变更协议同时调相关工程费用及工期。

第六条工程验收

6.1隐蔽工程:甲方需派技术负责人会同乙方对隐蔽工程24小时进行检查,验收合格并签署意见,由乙方保存作为竣工验修依据。

6.2工程竣工后:乙方应通知甲方验收,甲方自接到验收通知后,两天内组织验收,填写验收单,逾期即视为该工程验收合格,在工程款结清后办理移交手续。

第七条工程款交付方式

7.1第一次于合同签订之日,甲方支付合同总额的_______%,即_______元。

7.2第二次于工程进度的_______%时,甲方支付合同总额的________%,即______元。

7.3第三次于工程进度的`_____%时,甲方支付合同总额的______%,即________元。

7.4工程验收合格后,由乙方应向甲方提出工程结算,并将有关资料送交甲方,甲方接到资料后三日内如未有异议,即视为同意。双方填写工程结算清单,七日内付清余款。

第违约责任

8.1由于甲方原因导致延期开工或中途停工,甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失,每停工一天,甲方付乙方元;甲方未按合同的约定付款的,每逾期一天,支付元违约金。

8.2由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方按甲方已付款的%向甲方支付违约金。

第九条保修

9.1本工程保修期为壹年,自验收合格双方签字之日起计算。

9.2乙方提供终身维修服务,保修期外的维修费用由甲方负责。

9.3人为破坏及外来因素,甲方指定或提供材料的质量原因,自然灾害和人力不可抗拒的因素等原因造成的损失不在保修范围。

第十条纠纷解决方式

本协议执行中如发生纠纷,双方可以提请经济合同仲裁委员会仲裁或直接向提起诉讼。

第十一条其它项目具体规定

11.1因工程施工而产生的垃圾,由乙方负责运出施工现场,并负责将垃圾运到指定的地点,甲方负责垃圾清运费(此费用不在工程价内)。

11.2工程竣工决算以实际工程量计算为准。

11.3增减项目由双方协商,双方签证为依据。

11.4甲方提供的施工图纸或做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求,主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员及相邻居民的安全,防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生,属甲方责任,甲方负责和赔偿;属于乙方责任的,乙方负责修复和赔偿。

第十二条附则

12.1本合同经甲、乙双方签字后生效。

12.2甲、乙双方直接鉴定合同,本合同一式________份,甲乙双方各执________份。

12.3本合同在工程竣工验收和款项结清后自动终止。

12.4本合同实行当事人自愿签证原则,可将合同文本提交所在________________市(区)县有关签证部门进行签证,以保护合同双方当事人的合法权益。

12.5合同的其它附件。

_____________________

_____________________

发包单位(盖章):承包单位(盖章):

委托代理人:委托代理人:

签约时间:签约时间:

2022全新房屋装修合同范文篇2

发包方(甲方):______________

承包方(乙方):______________

丙方合法拥有______小区______幢______单元______室房屋的产权或使用权。

为了加强______住宅小区的物业管理,确保物业使用规范、安全、合理,房屋的外观和结构不受损坏,全面维护业主和物业使用人的合法权益,根据国家和____市有关规定,特签定本协议。甲乙丙三方在装修过程中严格遵守本协议规定。

一、装饰装修施工前应办理的手续

凡需进行装修的业主和物业使用人在装修前必须向物业管理单位提出申请,不涉及结构改动的住宅装修,到物业管理单位登记备案即可;涉及结构改动的住宅装修,应报当地房产管理部门审批,领取装修许可证后方可开工。

1.进入小区施工的企业必须持有____市房管局颁发的资质证书,从业人员应具有上岗证书或相关技术证书。

2.装修人和装修企业进场施工前需签订____市统一的装修合同,并到物管单位登记备案。

3.装修企业的施工人员出入小区应办理出入证。

4.施工人员留宿的,应经装修人同意,并到当地派出所办理暂住证,再到物管单位办理登记。

二、装饰装修施工的期限和时间

装修期限以装修人与装修企业签订的施工合同上所约定时间为准。因其它原因导致装修工程不能按时完工而延期的,装修人或装修企业应到物业管理单位登记,延长施工时间。

禁止夜间_____时至次日_____时进行产生环境噪声的住宅装修活动。

三、废弃物的清运与处置

装修垃圾不得在小区内随意堆放,装修企业应每日清理垃圾,袋装扎口后堆放于指定地点。装修人和装修企业必须维护园区内公共设施和场地的完好、整洁,不得向公共区域随意抛物,践踏绿地,严禁随地大小便。装修工程完毕后,装修施工单位应将施工现场清理干净,经装修人验收认可后,到物业管理单位办理离场手续。

四、住宅外立面设施及防盗窗的安装要求

住宅装修不得改变房屋外观形象(外门窗及玻璃、外墙材料、阳台等细部做法、空调室外机安装位置);所有外立面上的墙体均不得擅自凿洞或拆除。为维护小区统一风格,不得有任何损坏房屋结构及设施设备的行为。业主安装空调室外机仅限于室外指定的位置,并须将冷凝水管接入各层对应的下水口。

住宅外立面设施及防盗窗的安装要求还需遵守《购房协议》和《小区业主公约》相关规定。

五、禁止行为和注意事项

除____市第141号令《____市城镇住宅装修管理办法》和国家建设部110号令《住宅室内装饰装修管理办法》中明令禁止的行为外,严禁封死地漏检查孔,严禁施工人员在园区内游荡、喧哗、酗酒、,禁止擅自改变进户总线和公共管线走向。装修施工人员进出园区,必须佩带出入证,无证或衣衫不整的人员不得入内,施工过程中未经批准不得私自外接电源,施工过程中若需动用明火,须向物管单位提出用火申请,装修施工单位不得野蛮施工,严禁将泥浆、胶水等装修垃圾冲入下水管,不得在公共场所搅拌水泥。搬运材料过程中不得损坏楼道、墙面、地面或电梯设备等。

六、管理服务费用

住宅装饰装修管理服务费用已包含在物业管理费中,物业管理单位不再向装修人和装修企业收取费用,物业管理单位不得以任何名义收取装修押金和保证金,施工人员办理出入证每证工本费_____元,物管单位不得向装修人和装修企业强行推销装饰材料和装饰施工企业。

七、违约责任

1.由于装修施工原因造成公共部位或相邻业主财产损失的,由装修企业负责修复赔偿。

2.对于违反以上协议的行为,物业管理单位有权责令装修企业停工整顿,对于情节特别严重造成公共部位或公共设施损失的,物管单位可要求装饰公司赔偿损失。

3.对经劝告和教育拒不改正的装饰企业,物管单位应当及时报告当地房产管理部门依法处理。

八、纠纷的解决

住宅室内装饰装修管理服务过程中发生纠纷的当事人,可以协商或者调解解决;也可按下列第_____种方式处理:

1.提交仲裁委员会仲裁;

2.依法向人民起诉。

九、其他需要约定的事项

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

本协议一式三份,签字_____(或盖章后即日生效,装修人、装修单位、物业管理单位各执一份)。

甲方(签章):___________乙方(签章):___________

签订日期:_______年____月____日_______年____月____日

2022全新房屋装修合同范文篇3

委托方(甲方):_____________________

承接方(乙方):_____________________

工程项目:____________________________________________________。

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行________________装修装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同,以便共同遵守。

第一条:工程概况

1、工程地址:________________________________________________________。

2、居室规格:________________________________________,总计施工面积____________平方米。

3、施工内容:本合同装修工程报价单。

4、承包方式:__________________________(包工包料、清包工、部分承包)。

5、工程开工日期:__________年______月______日。

6、工程竣工日期:__________年______月______日。

工程总天数:________天

第二条:工程价款

工程价款¥________________元,大写(人民币):____________________,详见本合同装修工程报价单。

第三条:质量要求

1、工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可。

2、工程验收标准,双方同意参照国家的相关规定执行。

3、施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。

4、凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。

5、甲方如自聘工程监理,须在工程开工前通知乙方,以便于工作衔接。

第四条:材料供应

1、乙方须严格按照国家有关价格条例规定,对本合同中所用材料一律实行明码标价。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的________倍价款补偿给甲方。

2、乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

3、甲方负责采购供应的材料、设备,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。如延期到达,施工期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的________%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

第五条:付款方式

1、合同一经签订,甲方预付乙方________%装修工程款,;当工期进度过半(________年________月________日),甲方即第________次付施工工费的________%。剩余________%款待甲方对工程竣工验收后结算。

甲方在应付款日期不付款是违约行为,乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时,不得交付使用。

2、工程施工中如有项目增减或需要变动,双方应签订补充合同,并由乙方负责开具施工变更令,通知施工工地负责人。增减项目的价款,当场结清。

3、甲方未按本合同规定期限预付工程价款的,每逾期一天按未付工程价款额的________%支付给乙方。

第六条:工程工期

1、如果因乙方原因而延迟完工,每日按合同金额的________%作为违约金罚款支付给甲方,直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工,每延迟一日,以合同金额的________%作为误工费支付给乙方。

2、由甲方自行挑选的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担,由于乙方施工原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

3、在施工中,因工程质量问题、双方意见不一而造成停工,均不按误工或延迟工期论处,双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理,尽快解决纠纷,以继续施工。

4、施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工内容而延误工期的,均需签证,甲方须承担全部施工费用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承担责任,工期不变。

5、施工中,甲方未经乙方同意,私自通知施工人员擅自更改施工内容所引起的质量问题和延误工期,甲方自负责任。

第七条:工程验收

1、工程质量验收,除隐蔽工程需分段验收外,待工程全部结束后,乙方组织甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。

2、乙方通知甲方进行工序验收及竣工验收后,甲方应在________天内前来验收,逾期视为甲方自动放弃权利并视为验收合格,如有问题,甲方自负责任。甲方自行搬进入住,视为验收合格。

3、甲方如不能在乙方指定时限内前来验收,应及时通知乙方,另定日期。但甲方应承认工序或工程的竣工日期,并承担乙方的看管费和相关费用。

第:其他事项

1、甲方责任

(1)必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、电、气线路图,或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图,并向乙方进行现场交底。

(2)二次装饰工程,应全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设物等,须采取必要的保护措施,均需与乙方办理手续和承担费用。

(3)如确实需要拆、改原建筑物结构或设备、管线,应向所在地房管部门办理手续,并承担有关费用。施工中如需临时使用公用部位,应向邻里打好招呼。

2、乙方责任

(1)应主动出示企业营业执照、会员证书或施工资质;经办业务员必需有法人代表的委托证书。(如属个人或施工队,应出示相关身份证明文件)

(2)指派一名工作人员为乙方工地代表,负责合同履行,并按合同要求组织施工,保质保量地按期完成施工任务。

(3)负责施工现场的安全,严防火灾、佩证上岗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生,必需尽快负责修复或赔偿。

(4)严格履行合同,实行信誉工期,如果因延迟完工,如脱料、窝工或借故诱使甲方垫资,举查后均按违约论处。

(5)在装潢施工范围内承担保修责任,保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起,为________个月。

第九条:违约责任

合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的________%作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。

第十条:争议解决

本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。当事人不愿通过协商解决,或协商解决不成时,可以按照本合同约定向人民提起诉讼。

第十一条:合同的变更和终止

1、合同经双方签字生效后,双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的________%交付违约金,并办理终止合同手续。

2、施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。

第十二条:合同生效

1、本合同和合同附件向双方盖章,签字后生效。

2、补充合同与本合同具有同等的法律效力。

甲方:_____________________乙方:_____________________

电话:_____________________电话:_____________________

签约日期:________________签约日期:_________________

2022全新房屋装修合同范文篇4

委托方(甲方)_____________________

承接方(乙方)_____________________

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方乙方订立本协议,以共同恪守。

一、工程地点:______________________________________。

二、形式结构:______________________________________。

三、工程项目:___________________________________

四、承包方式:甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料(乙方需提前通知甲方),和施工期间的午餐供应,乙方负责施工。

五、质量标准:施工质量要符合安全要求,装修质量不得低于同一施工类型的装修标准,双方认可。工程竣工验收合格后,_______个月内因乙方施工出现质量问题,乙方负责无偿返工维修。

六、工程造价:材料由甲方提供,甲方支付乙方装修人工费_________元人民币。

七、付款方式:为确保工程质量,暂扣______________元押金,______________至______________内无任何问题,将全额返还乙方。工程完工后,经甲方验收,如符合以上施工项目和设计要求,三天内付清乙方人工费。

八、本协议一式两份,甲乙方各执一份,具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。

甲方:______________

乙方:______________

签订日期:______________

2022全新房屋装修合同范文篇5

甲方(发包方):_______________________________

乙方(承包方):_______________________________

甲方委托乙方对甲方位于_____________________的______________进行装修,双方经协商并根据相关规定达成以下协议,以供双方共同遵守。

一、装修地点:_______________________________

二、装修内容:_______________________________

三、装修面积:_______________________________

四、装修期限:自______年______月______日起至______年______月______日止,历时______天。

五、装修价款:______________装修总价款人民币______元。总价款包含设计费、材料款、人工费、施工清运费、装卸费、税费等全部费用。

六、付款方式:协议一经签定甲方付给乙方______元,占总价款的______%;装修项目验收完毕后甲方付给乙方______元,占总价款的______%;项目验收完毕后甲方付给乙方______元,占总价款的______% 。

七、装修条例

1、甲方有权对乙方提出的______________装修改造方案进行审核,乙方必须在得到甲方的书面批复后方可进行装修改造。

2、乙方所提出的装修改造方案必须要明确装饰部位、范围以及内容等详尽信息。

3、装修期间所产生的水、电、垃圾清运等各项费用由乙方自行承担。

4、乙方在装修改造过程中对店铺及他人的设施、设备等造成损毁的由乙方负全责并承担所有维修费用。

5、乙方所有装修改造工程必须在甲方规定期间内完成,否则每逾期一日应交纳违约金(日租的两倍)_____________元,租期不顺延。

6、乙方需要改造______________(包括在场地内设置固定装置),应经甲方事先书面同意。未经书面同意改造的,乙方应负责恢复原状,并赔偿因此给商厦所造成的损失。

7、乙方如需对______________的电力系统进行改造,或增加照明设施等,须报经相应的管理处审核,并经书面回复后严格按照《______市地区电气安全工作规程》、《______地区电气安装标准》进行施工。如擅自施工将对乙方处以______________元罚款,乙方擅自更改的,要恢复原状,并承担由此造成的一切费用和损失。

8、乙方对店铺的装修改造均不应对建筑物的主体结构安全,消防、电路、空调和其它各种管线的使用安全及整体美观造成不良影响,并不得影响甲方或第三方的经营,否则,乙方应立即改正,并赔偿因此给甲方和第三方造成的损失。

9、乙方装修改造所产生的垃圾、废料等必须及时清扫干净,不得影响______________内的整体环境美观,否则,将处以______________元的罚款。

10、乙方不得在______________内的墙壁、地面钻孔,不得在墙壁上直接安装饰物或金属挂件,如有违反,将处以______________元罚款。

11、乙方的装修改造工程所用材料必须符合国家按规定的防火和环保要求。

八、装修验收

1、______________装修完毕后甲方对所用材料、施工质量、______________装修的整体形象进行初步验收,达不到合同要求或弄虚作假所造成的一切损失由乙方承担。

2、甲方对______________初步验收合格后,______________投入使用,在初步验收合格后三个月内,出现任何问题的,乙方无条件维修,费用由乙方承担。因乙方原因导致甲方损失的,乙方承担全部责任。

九、其他

1、装修时甲方应积极配合乙方并提供装修中所用水电。因水电问题影响施工日期乙方不承担任何损失。

2、乙方负责在装修过程中的人员安全,承担全部责任。

3、本协议自双方签字盖章之日起生效。文书一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):___________

代表人:_______________

______年______月______日

乙方(盖章):___________

代表人:_______________

______年______月______日

2022全新房屋装修合同范文篇6

甲方(发包方):_______________________________

乙方(承包方):_______________________________

甲方委托乙方对甲方位于_____________________的________________进行装修,双方经协商并根据相关规定达成以下协议,以供双方共同遵守。

一、装修地点:_______________________________

二、装修内容:_______________________________

三、装修面积:_______________________________

四、装修期限:自______年______月______日起至______年______月______日止,历时______天。

五、装修价款:________________装修总价款人民币______元。总价款包含设计费、材料款、人工费、施工清运费、装卸费、税费等全部费用。

六、付款方式:协议一经签定甲方付给乙方______元,占总价款的______%;装修项目验收完毕后甲方付给乙方______元,占总价款的______%;项目验收完毕后甲方付给乙方______元,占总价款的______% 。

七、装修条例

1.甲方有权对乙方提出的________________装修改造方案进行审核,乙方必须在得到甲方的书面批复后方可进行装修改造。

2.乙方所提出的装修改造方案必须要明确装饰部位、范围以及内容等详尽信息。

3.装修期间所产生的水、电、垃圾清运等各项费用由乙方自行承担。

4.乙方在装修改造过程中对________________及他人的设施、设备等造成损毁的由乙方负全责并承担所有维修费用。

5.乙方所有装修改造工程必须在甲方规定期间内完成,否则每逾期一日应交纳违约金(日租的两倍)______元,租期不顺延。

6.乙方需要改造________________(包括在场地内设置固定装置),应经甲方事先书面同意。未经书面同意改造的,乙方应负责恢复原状,并赔偿因此给________________所造成的损失。

7.乙方如需对________________的电力系统进行改造,或增加照明设施等,须报经相应的管理处审核,并经书面回复后严格按照《______市地区电气安全工作规程》、《______地区电气安装标准》进行施工。如擅自施工将对乙方处以________________元罚款,乙方擅自更改的,要恢复原状,并承担由此造成的一切费用和损失。

8、乙方对________________的装修改造均不应对建筑物的主体结构安全,消防、电路、空调和其它各种管线的使用安全及整体美观造成不良影响,并不得影响甲方或第三方的经营,否则,乙方应立即改正,并赔偿因此给甲方和第三方造成的损失。

9、乙方装修改造所产生的垃圾、废料等必须及时清扫干净,不得影响________________________内的整体环境美观,否则,将处以________________元的罚款。

10、乙方不得在________________内的墙壁、地面钻孔,不得在墙壁上直接安装饰物或金属挂件,如有违反,将处以________________元罚款。

11.乙方的装修改造工程所用材料必须符合国家按规定的防火和环保要求。

八、装修验收

1.________________装修完毕后甲方对所用材料、施工质量、________________装修的整体形象进行初步验收,达不到合同要求或弄虚作假所造成的一切损失由乙方承担。

2.甲方对________________初步验收合格后,店面投入使用,在初步验收合格后三个月内,出现任何问题的,乙方无条件维修,费用由乙方承担。因乙方原因导致甲方损失的,乙方承担全部责任。

九、其他

1.装修时甲方应积极配合乙方并提供装修中所用水电。因水电问题影响施工日期乙方不承担任何损失。

2.乙方负责在装修过程中的人员安全,承担全部责任。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。文书一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):_____________

代表人:________________

______年______月______日

乙方(盖章):____________

代表人:_______________

______年______月______日

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