申请人________，男，________族，身份证号码________________
________年____月____日，在________路上的________，我与郑某发生纠纷，在争执过程中，郑某用刀致我轻伤。郑某的过错行为，给我造成了身体上的创伤及财产损失，对此，郑某已经深表歉意并决心悔改。我们已经达成了赔偿协议，根据我国的现行的刑事法律，现请求刑事和解，并不追究郑某的刑事责任。
此致________________市________________分局
申请人________________
_________年____月____日
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