128个护理诊断和措施

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一、营养失调：高于机体需要量

【定义】：个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据：

*形体改变(超重或肥胖)

*按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% *不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据：

*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 *代谢紊乱 *活动量少 【预期目标】

1、病人能叙述减轻体重的主要措施。

2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人能认识到体重过重的危险。 4、病人开始执行锻炼计划。 5、病人体重有下降趋势。 【护理措施】

1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

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3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 二、营养失调：低于机体需要量

【定义】：非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： *形体改变

*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据：

*不能获得足够的食物

*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 *各种引起厌恶进食的患者

*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 *缺乏饮食知识 【预期目标】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性 4、病人接受所规定的饮食

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5、病人体重增加________kg 【护理措施】

1、监测并记录病人的进食量

2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、根据病人的病因制定相应的护理措施

5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 三、有废用综合征的危险

【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。 【相关因素】

1.与重度营养不良有关。 2.与无力活动有关。 3.与长期卧床有关。 4.与活动减少有关。 5.与缺乏正确训练有关。 6.与瘫痪有关。 7.与剧痛有关。 8.与活动有关。

9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。 【预期目标】

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1.病人能说出废用后果。 2.病人能正确使用康复训练器具。 3.病人显示主动进行康复训练。 4.病人不出现废用综合征。 【护理措施】

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。 2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。 3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。 5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。 6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。 7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。 四、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱） 【定义】：由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】

1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。） 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关；

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4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 【预期目标】

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。 【护理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： ⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 128个护理诊断和措施

8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 五、清理呼吸道无效

【定义】：个体处于不能有效地清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。 【诊断依据】

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。 3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。 【预期目标】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.病人呼吸道保持通畅，呼吸音清，呼吸正常。 3.皮肤颜色正常。

4.经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。 【护理措施】

1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。 2.保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。

3.经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。 4.如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。 （1）在操作前，必要时遵医嘱给止痛药。 （2）用绷带固定切口，伤口部位。 （3）指导病人如何有效的咳嗽。

（4）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。 （5）在病人咳嗽的全过程中进行指导。 128个护理诊断和措施

5.排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 6.向病人讲解排痰的意义，指导有效的排痰技巧：

（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。 （2）做横膈膜式呼吸。

（3）屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）。

（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。 （5）做完咳嗽运动后休息。 7.如果咳嗽无效，必要时吸痰： （1）向病人解释操作步骤。

（2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。 （3）严格无菌操作。

（4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症。 （5）如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。 8.遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 9.遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 10.在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。

11.指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。 12.做口腔护理，Q4h或必要时。 13.保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。

14.如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以预防误吸。

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六、皮肤受损（＿度压疮） 【定义】：个体的皮肤已有损伤。 【依据】

1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 【相关因素】

1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。

2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。 3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。

4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。

5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。 6.与皮肤水肿有关。 7.与恶液质有关。 8.与放射治疗有关。 9.与皮肤感觉障碍有关。 10.与瘙痒有关。 【预期目标】 1.破损皮肤不出现继发感染。 2.不出现新的皮肤损伤。 3.破损皮肤愈合。

4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。 【护理措施】

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1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。 2.讲解皮损处护理要点：

⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药； ⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士； ⑶关节处皮损需严格局部活动。 3.预防发生皮损的护理措施：

⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出； ⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；

⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫； ⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划； ⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者： ①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗； ②增减衣被及时、适宜；

③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉； ④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。 ⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；

⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。 七、腹泻

【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。）

【诊断依据】

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主要依据：

*排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上

*腹部疼痛

次要依据：

*食欲下降

*恶心、腹部不适

*体重下降 【预期目标】

1、描述所知道的致病因素。

2、病人主诉排便次数减少。

3、病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。

4、食欲逐渐恢复正常。 【护理措施】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

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4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交*感染。

6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。

8、按医嘱给病人补足液体和热量。

9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。

10、指导病人良好卫生生活习惯。

11、对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。 八、排尿型态异常

【定义】 是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。 【诊断依据】 *排尿困难 *尿急 *尿频 *尿滴沥 *遗尿 *尿潴留 *夜尿 *大量尿液残留

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【预期目标】 个人将能够：

1、排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）。 2、确认尿失禁的原因及治疗依据。 【护理措施】

1、确认是否有急性成因：

（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病） （2）肾病 （3）肾结石 （4）药物治疗 （5）麻醉作用

2、如果急性成因确定，则请教泌尿专家。 3、如果出现尿失禁，确定其类型。评估： （1）排尿节制的既往史。

（2）尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。 （3）使尿失禁出现增加的因素： *咳嗽 *笑 *站立 *床上翻身 *上卫生间迟缓 *当激动的时候

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*离开卫生间 *跑步

（4）排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。 （5）感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。 （6）排尿之后的解脱感： *完全解脱

*膀胱排空之后仍有排尿的欲望

九、功能性尿失禁

【定义】是指个体处于由于力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。

【诊断依据】

主要依据：（一定存在）

*在到达厕所之前或途中尿失禁

【预期目标】

1、病人尿失禁次数减少。

2、描述尿失禁的成因。

3、使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。

4、消除或尽量减少家中的环境障碍。

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【护理目标】

1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。

2、评估感官/认知障碍。

3、评估运动/移动障碍。

4、减少环境障碍：

（1）妨碍物，照明灯光和距离。

（2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。

5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。

6、对于有认知障碍的病人，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。

7、对于上肢功能有障碍的病人：

（1）评估病人脱、换衣服的能力。

（2）宽松的衣服便于病人把握控制。

（3）如果必要提供穿衣帮助。

8、向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。

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9、对老年人的护理措施：

（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。

（2）解释不要因为害怕尿失禁而液体的摄入。

（3）解释不要到口渴时才饮水。

（4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。 十、反射性尿失禁

【定义】 是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的不自觉的排尿的一种状态。

【诊断依据】

主要依据：（一定存在）

*不能意识到膀胱充盈

*无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发的排尿的无意识反射

次要依据：

*神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）

【预期目标】

128个护理诊断和措施

个体将能够：

1、报告个人满意的干燥清洁状态。

2、尿的残余量不超过50ml。

3、用诱导机制刺激反射性排泄。

【护理措施】

1、向病人解释治疗依据。

2、教病人皮肤的诱导机制：

（1）在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效）。

（2）指导病人：

*取半坐位置

*直接瞄准膀胱壁敲打

*频率为5秒钟7~8次（共50次）

*只用一只手

*围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点

*继续刺激直至一次正常的排尿开始 128个护理诊断和措施

*大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空

*一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出

3、如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤2~3分钟。

4、每个步骤之间隔一分钟。

*敲打阴茎头

*捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）

*敲打大腿内侧

5、鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。

6、可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。

7、告诉病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀。

8、如果必要，安排间歇性导尿。

9、指导病人了解反射失调出现的症状和体征：

（1）血压升高，脉搏下降。

（2）脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。

（3）脊椎损伤处水平以下的湿冷。 128个护理诊断和措施

（4）头遭重击般疼痛。

（5）鼻塞。

（6）焦虑“死亡即将来临的感觉”。

（7）鸡皮疙瘩。

（8）视线模糊。

10、指导病人采取措施消除或减少这些症状：

（1）头部抬高。

（2）量血压。

（3）排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管。

11．在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。

12、如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。

13、指导病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释。

十一、压迫性尿失禁

【定义】 是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。

128个护理诊断和措施

【诊断依据】

主要依据：

主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）

次要依据：

*尿频、尿急

【预期目标】

个体将能够：

1、报告压力性尿失禁减少或消除。

2、解释尿失禁的成因和治疗依据。

【护理措施】

1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。

2、向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。

3、教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel锻炼）。

（1）对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。

128个护理诊断和措施

（2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天6~10组。（必要时，可以增加到每小时4组）。

（3）指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。

4、解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：

（1）kegel锻炼。

（2）病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助。

（3）每2h排泄一次。

（4）避免长时间站立。

5、解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。

6、对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。

7、对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：

（1）避免长时间的站立。

（2）告知至少每2h排尿一次的好处。

十二、急迫性尿失禁

128个护理诊断和措施

【定义】是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态。

【诊断依据】

主要依据：

*尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛

次要依据：

*夜尿（每夜多于2次）

*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）

*不能及时赶到厕所就排尿

【预期目标】

病人能控制尿液排出。

【护理措施】

1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。

2、向病人介绍环境，厕所位置。

3、教病人制定定时去厕所的时间表。

4、及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。

128个护理诊断和措施

十三、尿潴留

【定义】是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）。

【诊断依据】

主要依据：

膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿

次要依据：

*膀胱充满感 *尿滴沥

*有剩余尿100ml以上，排尿困难

*溢出性尿失禁

【预期目标】

病人能排空膀胱内的尿。

【护理措施】

1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁的一般护理）。

2、如果必要，教病人绷紧腹部或Valsalva动作。

128个护理诊断和措施

（1）上身往大腿上前倾。

（2）如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。

（3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽可能长的再绷紧。

（4）继续直至再没有尿排出。

3、如果必要，教病人Crede动作：

（1）双手摊放（或首先放在）脐下。

（2）一只手背放在另一只手心上。

（3）朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。

（4）重复6~7次直至再没有尿排出。

（5）等几分钟再重复，确保尿完全排尽。

4、如果必要，教病人伸张肛门的动作：

（1）坐在便器或马桶上。

（2）躯体往大腿上前倾。

（3）一只手戴着手套放在屁股后。 128个护理诊断和措施

（4）把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。

（5）分开手指或朝后拉。

（6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。

（7）像分娩那样用力并且排尿。

（8）伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作）。

（9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。

5、指导病人尝试三种技巧，或三种合用以确定哪种技巧能有效地排空膀胱。 十四、完全性尿失禁

【定义】 是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨的情况下持续的、不可预知的排尿的一种状态。

【诊断依据】

主要依据：

*膀胱没有满涨的情况下持续排尿

*睡眠时两次以上的夜尿

*对其他治疗无反应的尿失禁

128个护理诊断和措施

次要依据：

*对膀胱发出的要排尿的信息无意识

*对尿失禁无意识

【预期目标】

个体将能够：

1、有意识的排尿（在白天、黑夜、24小时具体化）。

2、能确认尿失禁的成因和治疗依据。

【护理措施】

1、维持最佳体内水量：

（1）除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000ml。

（2）每隔2小时摄入一次。

（3）晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。

（4）少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，因为它们都有利尿作用。

（5）避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使尿碱性增加。

2、维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。

128个护理诊断和措施

3、促进排尿：

（1）确保排便时舒适而不受干扰。

（2）如果可能，用马桶取代便盆。

（3）如果可能，使男性有站立排尿的机会。

（4）帮助在便盆上的病人，弯曲膝盖和支撑其后背。

（5）教病人排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。

4、促进病人的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制。

5、向病人传递这样的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。

6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）。

7、促进皮肤完整性：

（1）确认病人是否有危险发展成褥疮。

（2）在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。

（3）如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌软膏）。

128个护理诊断和措施

8、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。

9、提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。

10、通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励病人继续治疗。

11、评估排尿型态：

（1）摄入液体的时间和数量。

（2）液体的种类。

（3）尿失禁的量。

（4）排尿的量，不管他是有意识还是无意识的。

（5）有无要排尿的感觉。

（6）尿潴留的量。

（7）残余尿的量。

（8）刺激诱导排尿的量。

（9）确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。

12、如果可能，安排间歇性导尿。

13、教病人和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱：

128个护理诊断和措施

（1）解释导尿的理由。

（2）解释液体摄入与导尿频率的关系。

（3）解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。

14、教病人防止尿道感染。

（1）鼓励定期、彻底排空膀胱。

（2）确保液体摄入适量。

（3）保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。

（4）监测尿液的pH值。

15、教病人监测尿路感染的症状和体征：

（1）尿中粘液和沉淀物增加。

（2）尿中带血（血尿）。

（3）颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。

（4）体温升高，冷颤。

（5）尿性质异常。

128个护理诊断和措施

（6）耻骨弓上疼痛。

（7）排尿疼痛。

（8）尿急。

（9）频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。

（10）脊髓损伤的病人痉挛增加。

（11）恶心/呕吐。

（12）腰部或肋腹疼痛。

16、如果必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助。 十五、体液过多

【定义】 个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）。

【诊断依据】

主要依据：（一定存在，一条或多条）

?水肿（周围及骶尾部）

*皮肤绷紧且亮

次要依据：

128个护理诊断和措施

*液体摄入量大于排出量

*呼吸困难

*体重增加

【预期目标】

1、陈述水肿的原因及预防方法。

2、表现出周围和骶尾部的水肿减轻。

【护理措施】

1、针对水肿：

（1）监测皮肤褥疮迹象

（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干

（3）如果可能，避免用胶带

（4）最少每2h更换体位一次

2、评估静脉淤滞的迹象

3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。

4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。

128个护理诊断和措施

5、教病人：

（1）读食品商标上盐的含量。

（2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。

（3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。

（4）用醋代替食盐。

6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交*，尽量使两腿抬高。

7、针对上肢淋巴回流受阻：

（1）将上肢放于枕头上抬高。

（2）在健侧量血压。

（3）不在患侧注射或静脉点滴。

（4）保护患肢以免受伤。

（5）教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。。

（6）提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。

8、保护浮肿的皮肤避免损伤。

128个护理诊断和措施

十六、体液不足

【定义】 个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。

【诊断依据】

主要依据：（一定存在，一个或以上）

*经口摄入液体量不足

*摄入与排出呈负平衡

*体重减轻

*皮肤/粘膜干燥

次要依据：（可能存在）

*血清钠升高

*尿量增加或减少

*尿浓缩或尿频

*皮肤充盈度下降

*口渴、恶心、食欲不振

【预期目标】

128个护理诊断和措施

个体将能够：

1、增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症）。

2、叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。

3、维持尿比重在正常范围内。

4、无脱水的症状和体征。

【护理措施】

1、评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。

2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。

3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。

4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。

5、监测摄入量：保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。

6、监测出水量：保证病人每24h出入量不少于1000~1500ml。监测尿比重降低的迹象。

7、每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%~4%提示轻度脱水，体重降低5%~9%提示中度脱水。

8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

128个护理诊断和措施

9、告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。

10、考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

11、伤口引流的处理：

（1）认真记录引流量和性质。

（2）必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。

（3）覆盖伤口，减少液体丧失。 十七、低效性呼吸型态

【定义】个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。

【诊断依据】

主要依据：（一定存在，一个或多个）

*呼吸速率和型态发生改变

*脉搏（速率、节律、质量）发生改变

次要依据：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸过块、过度换气

128个护理诊断和措施

*呼吸不均匀

*不敢有呼吸动作

【预期目标】

个体将能够：

1、表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。

2、如果知道，说出致病因素并说出适当的应对方式。

【护理措施】

1、使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。

2、使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。

3、考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。

4、留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。

5、解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。

6、讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑）。 十八、有皮肤完整性受损的危险

128个护理诊断和措施

【定义】个体的皮肤处于可能受损的危险状态。

【诊断依据】

外部的(环境的)：

温度过高或过低

*化学物质

*机械因素(压力/约束力)

*放射因素

*躯体不能活动

*排泄物或分泌物 *潮湿

内部(躯体的)： *服药

*营养状况(肥胖、消瘦)

*代谢率改变

*循环改变

128个护理诊断和措施

*色素沉着改变

*皮肤充盈度改变

*免疫因素

*心理因素

【预期目标】

1、病人能叙述褥疮的原因及预防方法。

2、表示愿意参与对压力性溃疡的预防。

3、病人皮肤保持完整，不发生褥疮。

【护理措施】

1、评估一次病人皮肤状况。

2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。

3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。

4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。

5、病情允许，鼓励下床活动。

6、避免局期受压。

128个护理诊断和措施

7、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。

9、指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。

10、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

11、促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩____次，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。

12、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。

13、每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。

14、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

15、保持功能体位。

16、每次坐椅时间不超过2小时。

17、鼓励摄入充足的营养物质和水分。 十九、语言沟通障碍

【定义】 个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态。

【诊断依据】

主要依据：

128个护理诊断和措施

*不会说通用的语言

*说话发音有困难

*不说话或不能说话

次要依据：

?发音含糊不清、口吃

*组成词汇或句子有困难

*难以用语言表达思想

*呼吸困难或定向力差

【预期目标】

1、病人能有效地和工作人员沟通。

2、病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。

3、病人能用非语言交流方式表达自己的需要。

4、表示出自我表达的能力已经得到改善。

4、说出对沟通的失望感已经减轻。

【护理措施】

128个护理诊断和措施

1、和病人建立非语言的沟通信息。

（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。

（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。

（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。

2、把信号灯放在病人手边。

3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。

4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。

5、每日用_____小时进行非语言沟通训练。

6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。

7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。

8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。

10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。

11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。

12、利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。

128个护理诊断和措施

13、利用一些技巧来增加理解：

（1）使用不复杂的一步性要求和指导。

（2）使用语言和行为相配。

（3）以成功的方式结束谈话。

（4）指导做同样的事情时，使用同样的词汇。 二十、个人应对无效（能力失调）

【定义】 在一个人面临生活的需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损。[个体处在感到或可能感到因为（身体的、精神的、行为的或认识的）能力不足而不能充分处理内在或外来的压力的状态。]

【诊断依据】

主要依据：（一定存在，一个或多个）

*用语言表达出不能应对或寻求帮助

*不当地使用防御机制

*不能满足角色期待的作用

次要依据：

*长期担忧、焦虑

128个护理诊断和措施

*自述对生活压力感到应对困难

*社会活动改变

*对自己或他人有破坏行为

*多发生意外事故

*经常生病

*常规的沟通型态发生改变

【预期目标】

1、个体用语言表达出与情绪状态有关的感受。

2、确定个人应对形式及其行为产生的结果。

3、确定个人长处并能通过护理关系接受帮助。

4、病人能确认可利用的资源/支持系统。

5、病人能描述可以选择的应对策略。

6、病人能描述新的应对行为带来的积极效果。

【护理措施】

1、评估目前的应对状态

128个护理诊断和措施

（1）确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系。

（2）确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预。

2、根据病人的接受能力，向病人解释疾病的过程及治疗信息。

3、允许病人选择并参与决定自己的护理和治疗方案。

4、帮助病人接受现实的健康状况：虚弱、身体形象的改变。

5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。

6、帮助病人用建设性的态度解决问题：

（1）问题是什么？

（2）谁或什么应该对问题负责。

7、帮助病人确定不能够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练。

8、找出促进个人成就感和自尊的方法。

9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧。

10、鼓励病人与他人交谈，如有可能安排家属探视。

11、与病人共同制定切实可行的目标。

12、减少周围环境中病人认为对自己有威胁的刺激。

128个护理诊断和措施

二十一、疼痛 护理诊断

相关因素：

心肌缺血、缺氧。 护理措施

1、遵医嘱给予镇痛处理。

2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。

3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。

二十二、恐惧 护理诊断

相关因素：

⑴胸闷不适、胸痛、濒死感。

⑵因病房病友病重或死亡。

⑶病室环境陌生/监护、抢救设备。 128个护理诊断和措施

护理措施

1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。

2、设法减少清除促进因素：

⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。

⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。

⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。

⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。

3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。

4、进行健康指导和教育。

5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。

6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。

二十三、焦虑 护理诊断

相关因素：

⑴身体和心理上的异常感觉。

128个护理诊断和措施

⑵环境和日常生活发生改变。

⑶社会经济状况的影响。 护理措施

1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

⑴允许病人说话、呻吟。

⑵及时缓解病人疼痛。

⑶提供表达情感的机会。

⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。

3、指导病人作缓慢深呼吸。

4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

二十四、自理缺陷相关因素： 护理诊断

⑴疼痛不适。

⑵活动无耐力。

128个护理诊断和措施

⑷医疗受限。 护理措施

1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。

3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。

5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。

6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。

二十五、活动无耐力 护理诊断

相关因素：

⑴疼痛/不适。

⑵氧的供需失调。

128个护理诊断和措施

⑶焦虑。

⑷虑弱/疲劳。

⑸心律失常。

⑹强制性活动受限。 护理措施

1、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：

⑴第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。

⑵第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。

⑶第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。

⑷第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。

⑸第3-4周：可出院。

⑹第2-3个月：可恢复正常生活。

2、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

128个护理诊断和措施

3、保证病人充足的睡眠。

4、心肌梗死恢复期，不要过量活动及延长病人卧床休息时间。

5、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

6、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予甘油药预防发作。

7、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为最大活动量的指征。

8、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：

①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。

②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。

④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。

⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 二十六、心输出量减少

128个护理诊断和措施

护理诊断

相关因素：

心肌梗死。 护理措施

1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。

2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。

3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并水、钠摄人。

6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。

7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

二十七、知识缺乏 护理诊断

相关因素：

128个护理诊断和措施

⑴新出现的疾病，未接受过有关教育。

⑵与年龄及文化层次有关。 护理措施

1、针对病人的顾虑给予解释和教导。

2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。

5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。

6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。

7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。 二十八、潜在并发症--心力衰竭 护理诊断

相关因素：

⑴梗死面积过大、心肌收缩力减弱。

⑵输入的液体过多、过快。

128个护理诊断和措施

护理措施

1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。

2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。

3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。

4、准确记录24h液体出入量。

二十九、潜在并发症--心源性休克 护理诊断

相关因素：

心肌梗死、心输出量减少。 护理措施

1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。

128个护理诊断和措施

3、注意保暖。

4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。

三十、潜在并发症--心律失常 护理诊断

相关因素：

⑴心肌缺血、缺氧。

⑵电解质失衡。 护理措施

1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。

2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。

3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。

5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。

三十一、潜在并发症—心脏骤停 护理诊断

128个护理诊断和措施

相关因素：

⑴梗死面积过大。

⑵饮食不当。

⑶不能按要求卧床休息。

⑷排便用力。

⑸心律失常。 护理措施

1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。

2、如出现心脏骤停，立即抢救。

⑴立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。

⑵出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。

⑶迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。

⑷保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。

⑸迅速准确地配合抢救并做好记录。 128个护理诊断和措施

三十二、气体交换受损 护理诊断

相关因素：

⑴肺循环瘀血。

⑵肺部感染。

⑶不能有效排痰与咳嗽。 护理措施

1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。

2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。

3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。

4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。

5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

128个护理诊断和措施

三十三.预感悲哀 护理诊断

相关因素：

⑴疾病的影响。⑵对治疗及预后缺乏信心。

⑶对死亡的恐惧。 护理措施

1、病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。

2、耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。

3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。

4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。

5、提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。

6、必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心

三十四、潜在并发症：洋地黄中毒

【护理措施】

1.给药时间、剂量准确。

128个护理诊断和措施

2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR＜60次/分，禁止给药。

3.观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。

4.监测血钾、血药浓度。

5.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。

6.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。

7.如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。

8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。 三十五、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征

【护理措施】

1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。

2.每日监测体重，检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。

3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。

4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。

5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。

128个护理诊断和措施

6.保持休养环境安静、空气流通。

7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。

8.注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。

9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。

10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。 三十六、口腔黏膜改变

【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。 【依据】

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。

2.主诉口腔内疼痛不适。

【相关因素】

1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。

2.与禁食有关。

3.与感染（发烧）有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

128个护理诊断和措施

6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。

7.与头颈部放射治疗有关。

【预期目标】

1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。

2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。

3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。

4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。

【护理措施】

1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。

2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。

3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。

128个护理诊断和措施

6.向病人介绍口腔卫生保健知识。 三十七、有口腔黏膜改变的危险

【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。

【预期目标】

1.病人能积极配合口腔清洁护理。

2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。

【护理措施】

1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。

2.具体介绍消除危险因素的有效措施。

注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。 三十八、潜在并发症：消化道出血/再出血 【护理措施】 1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10—15分钟测量一次。

2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。

3.合理饮食：

128个护理诊断和措施

（1）对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。（2）指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。

4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。

5.维持静脉通道通畅。

6.遵医嘱应用止血剂或输血。

7.给予患者舒适体位。

8.准备好一切急救药物。 三十九、有误吸的危险 【护理措施】

1、评估患者是否存在误吸的危险

2、体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧

3、尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注

4、减少胃内容物的潴留，促进胃排空，

5、及时清理口腔及呼吸道分泌物

128个护理诊断和措施

四十、有受伤的危险

【护理措施】

1、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护

2、患者活动时有人陪伴

3、严格交、按时巡视病房

四十一、潜在并发症-----有加重出血的危险，与血小板减低有关 【护理措施】

（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。

（2）一般护理：

①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。

②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。

③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。

④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。

128个护理诊断和措施

⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。

⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。

⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。

⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。

四十二、潜在并发症-----有窒息的危险，与咯血有关 【护理措施】

（1）心理安慰

（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。

（3）药物应用

1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。

2镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。

3镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。

128个护理诊断和措施

（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

（5）窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。 四十三、中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常 【护理措施】1、监测病人体温，每4小时一次

2、高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。

3、体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。

4、高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。

5、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。

6、注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理

四十四、气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关

【护理措施】1、给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

128个护理诊断和措施

2、保持病房内合适的温度和湿度。

3、不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。

4、遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。 四十五、引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关 【护理措施】1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。

3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口

6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。 四十六、躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关 【护理措施】1、保证病人舒适体位。

2、翻身拍背，每2小时一次。

3、做好生活护理。

4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。

5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 128个护理诊断和措施

6、补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。 四十七、自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

【护理措施】1、做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。

2、每2小时翻身拍背一次。

3、及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。

5、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死。

四十八、脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关

【护理措施】1、病人静卧，抬高床头15-30度体位，意识障碍者去头侧位，静卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

2、高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

4、持续心电监护监测生命体征变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。

5、视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量

6、保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。

7、遵循医嘱，及时准确留取各种检验标本 128个护理诊断和措施

四十九、意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

【护理措施】1、监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。

2、保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。

3、保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

4、预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。

5、做好相关生活护理

五十、有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关 【护理措施】1、严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。

2、高热时及时补充水分、及时采取降温措施。

3、腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。

4、严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。

5、脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 五十一、生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关

1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。

128个护理诊断和措施

2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。

3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。

4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。

5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。

6、床边备好抢救药物及用物。

7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。