XX市二级综合医院病案质控检查标准

XX市二级医院病案质控检查标准

基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 设（10分）

1 有分管院长;有专职科主任：从事医疗或管理中级以听汇报，查文件。 查证书。 没有目标责任制上职称，且从事病案管理两年以上的人员负责病案科的工2 科主任资质不达作。 工作制度：《病案科工作制度》、《病案科工作流程》、现场检查。 《病案保护及信息安全制度》、《病案库房管理制度》、《病案 缺一项扣分，扣复印制度》、《病案借阅制度》。 岗位职责：《病案科主任工作职责》、《病案质控医生工作职责》、《病案编码录入工作职责》、《复印人员工作职责》、 现场检查。 缺一项扣分，扣《库房管理人员工作职责》、《签收借阅人员工作职责》。 有稳定的专业技术人员队伍，从事医疗或病案信息技1 查人事科编制。 比例不达标扣1术专业人员应不低于病案科（室）工作人员的50%。 病案科（室）人员编制的基数按每100张病床3人，1 查人事科编制。 人员不达标扣1每增加100张病床增加一名工作人员。 高、中、初级人员结构梯队应满足工作需要。应配有1 查人事科编制，查证书。 一项不符合要求专职质控医生，编码人员持证上岗。 设置

1 现场检查。 病案科应设置在临近住院部、急诊科和门诊部。 设置部门：质控组、首页编目和录入组、病案整理组、不符合要求扣1库房管理组、病案复印组、病案回收借阅组。各部门标识醒7 现场检查。 一项不符合要求目。 病案科应设科主任办公室，每人至少应有5㎡工作空间，还应设立供医务人员讨论、分析、查阅病案的阅览现场检查。 室，总面积不少于20㎡，以及接待病人、家属、医疗保险、5 一项不符合要求公检法等单位来访人员的接待室。 按每1万份住院病案占用库房地面10-12㎡估算，00-1000床位以上的医院病案库房面积不少于2 现场检查。 一项不符合要求00-1000㎡，并确保预留3年病案存放空间。若病案经过微缩处理，对病案库房的要求例外。 有足够数量的电脑、打印机、复印机、装订机、碎纸5 现场检查。 缺一项扣1分。机等设备。 4 5 现场检查。 现场检查。 有足够数量的病案密集架和开放式固定架。 一项不符合要求有防火、防盗、防潮、防蛀、温湿度等设施。 有必备的工具书：国际疾病分类ICD-10、手术操作一项不符合要求分类ICD-9-CM-3、医疗操作手册，病案信息学：中、英3 现场检查。 缺一项扣分。 文字典、汉英医学辞典、临床和基础医学教材。 有完善的病案信息管理系统（至少有病案统计管理系3 现场检查。 系统不完善扣2统、病案质控管理系统），有病案信息系统维护人员。 职人员扣1分。服务能力

采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类4 现场检查，调阅病历。 不符合要求扣4CD9-CM-3，对出院病案进行分类编码。 建立出院病案信息的查询系统，病案首页全部资料信3 现场检查，调阅病历。 一项不符合要求息录入查询系统，至少能提供两年以上的完整信息。 为每一位住院患者建立并保存病案，有唯一识别病案3 现场检查。 不符合要求扣3资料的病案号。 有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。对2 现场检查，查看记录。 一项不符合要求未归的病案有催还的实际记录。 保证患者对所需病案的可及性。 1 达不到要求扣1现场检查，随机调取2份 病历。 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、现场检查。 没有制度扣2分全扣1分。 患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病2 案服务。 理（50分）

调阅病历。 按照安徽省病案首页质量检查专项标准标准检查 15分 有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资2 查看记录。 没有评价组织扣格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 人资质不符合要查看评价标准，现场抽考没有标准口分，1 质控医师。 1 查看检查记录。 知晓扣分。 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 医院有专职质控医生（1000张开放床位至少2人，无相关印证材料1 现场检查，查看文件。 不符合要求扣1每增加500张病床增加一名质控医生），院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。 3 查看记录。 不符合要求扣1消防安全符合规范。 2 现场检查。 不符合要求扣2无规定扣1分，2 查看文件。 行扣1分。 患者出院后，住院病历在7个工作日内回归病案科达3 现场查看病案信息系统。 对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 超过时限扣1分90%。 于90%扣2分。培训（10分）

无计划或有计划2 查看文件、访谈人员。 扣2分。 定期展开科室内部的业务学习，交流日常工作中发现1 查看学习记录。 制定培训计划，并严格按照计划实施。 无印证材料扣1的问题，及时整改。 实时与临床科室沟通，针对临床科室开展病案首页的2 查看培训记录。 无沟通材料扣1规范化填写培训。 编码员参加国际疾病分类与手术操作编码的培训，持3 查看材料和证书。 针对性培训扣2达不到要求扣3编码证上岗。 2 查看材料和证书。 未参加继续教育病案科工作人员每年应参加国家级或省级继续教育项分，继续教育学 求扣1分。 目，将继续教育学分符合要求。 注:本标准适用于二级综合医院