姓名 年级 申请留校原因 性别 专业 年龄 籍贯 职务 现在家庭住址 联系方式 联系方式 班级 入住寝室 本人暑假留校期间自觉服从学校的管理,严格遵守学校的各项规章制度,注意防火防盗安全,保证不私自到江留校 承诺 辅导员签字: 年 月 日 假期中可能中途离校时间及前往地点 到达地点 河、湖泊、池塘等场所游泳,保证不违章用电,保证不打架斗殴,否则一切责任自负。 申请人签字: 年 月 日 学院 意见 留 校 时 间 拟离校时 间 备注
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