施工现场“三宝”“四口”及“临边”防护检查记录表
表SA-C6-IV
工程名称： 施工单位： 检查部位： 参加检查人员 序号 1 检查项目 检查标准 进工地人人佩戴安全帽、安全帽佩戴按规定符合标准。 在建工程外侧用密目安全网封闭；安全网规格、材质符合要求；安全网取得建筑安全监督管理部门准用证。 安全带质量符合标准；作业时系安全带；安全带系挂符合要求。 每处设防护措施；防护措施形成定型化、工具化；防护措施符合要求或严密；电梯井内每隔两层（不大于10M）设一道平网。 检查时间 检查情况 年 月 日 整改结果 安全帽 2 安全网 3 安全带 4 楼梯口、 电梯井口防护 5 每处设防护措施；防护措施形成定型预留洞口、 化、工具化；防护坑井防护 措施符合要求或严密。 每处设置防护棚，防护严密；每处防通道口防护 护棚牢固、材质符合要求。 6
阳台、楼板、 每处临边设防护、7 屋面等临边防护严密、符合要防护 求。 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 施工单位负责人签收意见： 现场负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
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