困境儿童基本情况登记表

填报单位（盖章）填报日期： 姓名 性别 户籍所在地 未入园□ 幼儿园□ 小学□ 初中□ 高中□ 中职□ 辍学□ 不在学□ 健康□ 患病□ 残疾□ 患病种类 残疾等级 是否有残疾证 联系 电话 联系 电话 联系 电话 民族 出生日期 困境儿童基本情况 身份证号 现居住地址 就学情况 身体情况 残疾类型 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾人□ 父亲姓名 母亲姓名 出生日期 出生日期 身份证号 工作单位 工作单位 与困境儿童关系 家 庭 委托监护人姓名 情 况父母现状 父母双方失踪□ 父母双方重残□ 父母双方重病□ 父母双方精神病□ 父母双方 服刑□ 父母双方强制戒毒□ 父母双方一方死亡另一方失踪□ 患精神病□ 服刑□ 被强制戒毒□ 父母双方无监护能力与抚养能力□ 无劳动能力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力□ 低保家庭□ 低收入家庭□ 普通家庭□ 突发性（突然发生）□ 紧迫性（非常紧急）□ 临时性□ 受侵害和虐待儿童□ 生活困难的单亲家庭儿童□ 失足未成年人□ 家庭生活困难的留守流动儿童□ 其他困难儿童□ 陪祖父母生活□ 外祖父母生活□ 其他亲属生活□ 机构集中供养 孤儿基本生活保障□ 艾滋病病毒感染儿童基本生活保障□ 事实无人抚养生活费□ 特困人员救助□ 城乡最低生活保障□ 临时救助 其他救助政策□ 家庭生活情况 生活临时陷入困境原由 其他困境儿童 困难儿童 抚育方式 困境儿童基本生活保障分类 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童年龄不满18周岁；无劳动力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满16周岁，儿童年龄以身份证或户口本年龄为准；

2、患病儿童：患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童；

3、困境儿童基本生活保障分类：根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写，可多选；