当代护士２０１８年５月第２５卷第１５期（下旬） ·１８９· 住院医保患者的身份信息识别管理 杨康春摘要 目的任秀琼 通过加强医保宣传．优４Ｌ－Ｔ－作流程，改 ２０１７年卜６月 加强医保患者信息规范化管理．能有效避免 确保住院医保患者的身份信息准确无误，杜绝骗取、套用医保基金。方法变服务模式，严格执行医保患者身份识别责任制，加强医保审核监督，规范身份信息更正等多环节管理方法。结果出院医保患者２７ ４３３人次，无假冒医保身份顶替住院、套取医保基金现象发生。结论患者医保身份错误。确保医疗基金安全。 关键词：住院患者；医保身份；准确性：管理 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１ １（２０１８ Ｊ １５—０１８９—０２ 随着医疗保险制度改革的不断深化。确保医院医疗保险基金 和期望，确保各个环节便捷、规范、科学，使患者就医省时、方便、 安全、平稳运行，遏制套用、骗取基金尤为重要，对就诊患者信息准 确性的要求越来越高。医院既是执行者又是管理者，医保患者身份 识别是医疗保险管理的基础工作。医保患者从办理入院手续时的 快捷。避免因就医环节繁琐而出现身份信息错误。把精益化管 理应用于医保工作中，为患者提供满意的医疗服务，保证医保管 理的准确化和规范化ｌ１］。医院以数字化系统为平台，实行网络 身份确认。到医疗过程中每一个环节监控，都是医保管理重要环节。 因此，加强医保患者个人信息正确性规范化管理十分重要。本院建 系统无缝连接。实现了患者就诊全流程中在院检验、检查等医疗 资源信息高度共享。大力推广就医“实名制”，执行医改惠民政 策．患者携带有效身份证进行实名就医，医保报销部分挂号费 用。推进门诊电子化进程，医生为就诊患者建立正确的电子健 康档案．就诊信息将永久保存，增强人们实名就诊的意识，避免 立多环节联合把关机制，确保医保患者身份的准确性，合理使用医 保基金，有效杜绝了骗取、套用医保基金的现象发生。 １一般资料 本院是四川省川西北区域医疗中心，三级甲等医保定点综 合医院。医、护、技工作人员２ ８００余人，专业学科２６个，编制床 身份信息错误，有效杜绝了冒名顶替。医院拓展多种便民服务， 提供多渠道挂号和分时就诊，推行网络预约挂号模式。门诊全 位１ ５００张。２０１６年ｌ０月推行身份证实名就医制。２０１７年１— ６月出院患者３６ ９６２人次，其中医保病人２７ ４３３人次，统筹医 保基金１１８ ０９５ ８４２元。 ２多环节管理 面覆盖挂号窗口，设置多台自助机。患者可在自助机、医生诊断 问、护士站完成自助挂号、缴费，打印检查报告单，减少患者排队 挂号、检查、缴费的负担。在门诊与各检查科室设置醒目的就医 流程指示路标。门诊挂号、缴费、取药窗口安排多名医疗服务志 ２．１加强医保宣传，树立医保意识广泛运用多种媒介形 愿者．指导患者就医。住院大厅悬挂医保患者住院、出院结账流 程图。患者入院时持身份证及医保卡办理人院登记，并人、证相 符，保证患者基本信息的准确性。住院处将身份证复印予病历 式．使医患双方都接受到医保的信息资源，大力宣传医疗保 险法律法规及医保基金性质。在门诊大厅设置综合服务台，导 医熟悉医保相关知识．能为患者解疑答惑。门诊电子屏滚动播 封面第二页的背面身份识别表上．随住院手续资料一起交予病 区．作为病案资料管理的一部分。医保卡由住院处保管并进行 医保信息网络系统识别，出院结算后退还患者。医保卡信息与 放医保患者就诊须知，住院流程。住院处、医保办设医保宣传 栏，为每个参保住院患者发放医保知识宣传册，使其了解自己应 遵守的规定，加强自我管理。病区设专用资料夹，病房电视定时 患者身份证信息不一致，或是有疑问时，暂不予医保住院登记， 不予享受医保待遇，并及时通知医保办进一步调查核实。人院 手续代办人须填写姓名，联系方式。身份证实名就医模式，在方 便患者就医的同时，实现了改善就医环境，提高医疗质量和效 播放医保知识宣传片。与电台、电视台合办医保相关知识节目。 医院网站设置医保专栏。对全院医务人员进行医保的宣传 和培训．定期进行医保知识测评。在医院ＯＡ系统里及时公布 医保制度及医保协议内容，传递各种医保资讯，使医务人员能实 时掌握医保。开展医保管理员培训及新职工岗前培训。举 率，达到优化医生工作流程，简化患者就诊流程，识别患者身份 信息更为准确的目标Ｌ２］。 ２．３建立医保患者住院管理制度、严格执行医保患者身份识别 责任制强化内部管理，实行首诊负责制，督促临床医务人员严 格、准确地执行身份核查制度。身份的准确辨认是保证医疗护 理安全的前提，有效的身份识别是医疗安全的保障＿３］。首诊医 生或护士在接受患者诊疗前，必须认真核对姓名、性别、年龄、身 份证号等基本信息，认真填写患者身份识别表并由医患双方签 字确认，明确身份，以确保正确的治疗用于正确的患者，防止部 分人员套用医保基金．保障患者及医护人员的利益，保证医疗安 办医保基金不合理使用的案例分析会，强化医护人员的医保意 识。切实提高医务人员自我管理能力。 ２．２优化工作流程．改变服务模式。方便参保患者就医在医 院环境的创建和服务流程的设计上，以患者的需要和方便为中 心，充分考虑到如何尽可能地方便患者，真正考虑到患者的感觉 工作单位：６２１０００绵阳 四川省绵阳市中心医院医保管理科 杨康春：女，大专，副主任护师 任秀琼：通信作者 收稿日期：２０１７—０８—０３ 全，减少医疗事件的发生。医生认真询问病史，如实书写病历资 料，记录病情治疗经过，严禁弄虚作假，坚决杜绝挂（下转封三） 当代护士２０１８年５月第２５卷第１５期（下旬） （上接第１８９页）床住院。急救入院或未带身份证、医保卡患 封ｌ二 到骗取医保目的；新生儿ｍ生后因病人院，未取姓名，支持 ３月内购买医疗保险即可享受医保待遇，导致医保卡姓名与住 院姓名不一致。姓名错误影响了医生正常诊疗．增加了身份审 核难度和故意骗保的潜在可能。一旦患者姓名 错，容易引起 医疗纠纷及事故。患者姓名更正管理重在｝ｆＩ错前的审核，之后 才是更改流程．因此必须强化医院内部管理．对医院工作人员培 者，要督促患者或其家属３日内补办相关证件。住院期间每个 医护人员均具有查对、核实患者身份信息的责任，病区主任及护 士长为第一责任人，经治医生或责任护士为第二责任人。为保 证医保的正确执行和有效落实，各临床科室设立２至３名 医保管理员．做好科内医保的宣传和培训，并在医保办的指 导下解决医保实施过程中存在的问题．监督检查有无冒名 训教育，充分认识患者姓名准确的重要性．提高工作人员对姓名 审核的责任意识，避免医务人员填写错误。患者住院过程中工 顶替住院、挂床住院等套保行为，增强医保的执行力。辅助 检查科室人员采用２种以上方式核对患者身份，主动询问患者 姓名，认真核对患者腕带信息，促进医保服务管理规范化。诊疗 过程中患者的身份信息与就诊情况如有不实 及时通知人院处 及医保办核查，以遏制冒用医保身份及套用医保基金诊疗等违 规行为。医院对患者身份核实Ｔ作有奖有惩，将身份识别制度 与医院内部管理紧密结合．充分调动工作人员积极性，共同维护 医保基金安全。鼓励患者及家属参与医保管理，举报身边的套 取冒用医保行为，杜绝医保费用的违规违法支出。 ２．４加强医保审核监督，严防弄虚作假 医保办审核人员准确 理解并吃透医保服务协议规定的内容，正确指导临床医务人员严 格准确地执行医保 对全院临床科室分片区布点实施过程 监管，加强医保患者身份核对，保证医保基金合理安全使用 保 持与各临床科室的密切沟通，了解医保Ｔ作执行情况，做到相互 协调，互通信息，及时反馈，及时了解住院患者医保动态，预防发 生不合规的医疗行为。定期核实医保患者身份，每周深人各临床 科室亲临患者床旁认真核查医保病人身份信息，外伤患者判断有 第三方责任或是白伤情况．医疗费用自理。向患者宣传医保政 策．解答疑问，发现问题及时现场解决。查阅医保患者住院病历， 检查内容包括医保患者身份识别表是否完整和签字确认．将此项 检查内容纳入临床科室每月医保质量考核，狠抓医院内部审核力 度，逐渐形成科室和医务人员自我审核检查、自我约束机制，南此 间接协助建立与医保规定相挂钩的激励机制。提高医护人员参 与医保管理意识。加强医保信息网络管理，使医保患者在整个住 院过程中的医疗行为都在医保办的监管之中，加强对各临床科室 落实的监管力度．杜绝冒名顶替．保证统筹基金的合理使用， 确保医疗卫生资源真正有效的利用。患者信息与身份证信息、医 保卡出现不相符时，查明原 ，将存在的问题及时反馈至责任科 室和医生。调查核实确有困难，或为报销医疗费用刻意隐藏及篡 改患者真实信息、冒名住院，及时报告所辖医保管理中心并备案， 必要时联合多部门审核把关。宣教讲解实名就诊的意义，信息有 误患者让其重新用正确身份办理人院，指导更正方法，保障参保 患者切身利益。患者 院结算时，医保审核人员须认真审核患者 ｍ院证、病程记录、辅助检查单的姓名、年龄、性别与医保卡信息 是否一致，外伤病情与诊断是否相符。因违规操作出现身份信息 不实住院的、不能享受医保待遇，医疗费用全部自理。 ２．５规范身份信息更正患者身份信息错误原 多种：在办理 就诊时，未持身份证挂号，不重视姓名、年龄，错用同音字，医生 按就诊卡采集信息；部分病情危重、行动不便患者，由亲属和朋 友代办就诊手续时产生的姓名谐音字偏差：挂号室和住院登记 处手Ｔ录入信息造成的差错：少数患者故意冒用他人姓名以达 作人员、医生、护士各类人员严格遵守身份核实的制度和程序， 有效避免患者身份错误，确保安全治疗和医院的正常医疗秩 序［ 。本科制定了参保病人姓名更正制度，患者或代理人持身 份证等有效证件提 书面申请２份，写明更正原 、曾用名及现 用名，新生儿更名须有 生证明书、户口簿、监护人身份证，经临 床科室主任或护士长核对如实后签字证明，提交医保办复审，医 保办进行人、证、卡审核属实后，再到住院处更正，住院费用方可 进入医保统筹。更名申请一份归入住院处存档，一份归人患者 病历资料档案管理。 ３结果 ２０１７年１—６月 院患者３６ ９６２人次．其中医保患者２７ ４３３ 人次．统筹医保基金１ ８ ０９５ ８４２元 医保患者更改姓名３２人 次，其中凶家属代办入院手续 现姓名错误５人． Ｔ：作人员误写 错误２人，新生儿更名２５名。发现一名患者冒用姐姐姓名住 院，入院当日核实身份不实，劝其自费结账出院并写明原凶，重 新以正确身份冉次办理入院。无骗取套用医保基金现象发生。 ４小结 加强对医务人员的医保培训和管理是医保落到实处的 关键 ．通过多方位有效宣传．保证医保的正确执行和有 效落实。谐音字是导致姓名错误最常见的原因，追查原因为家 属代为办理人院手续，未提交身份证及社保卡，少数患者冒用他 人姓名以骗取医疗保险，新生儿科更名较多。新生儿 生后即 住院，增加了身份审核难度。因此必须加强医院１一作人员培训 教育，充分认识患者身份准确的重要性，认真落实患者身份识别 制度．以提高丁作人员对患者身份审核的责任意识。大力推广 患者实名制就医，鼓励患者参与医疗安全管理，加强患者身份识 另０制度的执行力，杜绝医疗不良事件发生。医院应加强使用信 息智能化管理＿Ｔ具，改变医疗过程中人Ｔ核对身份方法，有效避 免患者身份错误，确保医疗安全，杜绝骗取医保基金现象发生。 参考文献 『ｌ１ 张蓓蓓，李勇，杨波，等．精益化管理在医保管理工作中的 应用『Ｊ］．西南国防医药，２０１３，２３（１１）：１２４５－１２４６． ［２］ 金华，朱静．身份证模式就医流程的实践探讨［Ｊ］．医学信 息学杂志．２０ｌ５．３６（５）：４２－４５． 『３］ 杨素玲．患者就医时身份辨识管理的实践与探讨［Ｊ］．中国 卫生标准管理，２０１６，７（２０）：２５—２７． 『４］ 李中凯，张淑云，潘雯，等．新形势下医院医保工作面临的 问题与对策『Ｊ］．医院管理杂志，２０１５，２２（９）：８８６ —８８８． （本文编辑：曹思军）
