总分：200分 考核百分制得分 ＝检查得分 × 50% 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 分值 判定方法 扣分 备注 一、科室管1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在 “三基三严”5 理 培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩（25分） 效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录， 无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员服务质量所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、2 制度与报告程序 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，2 确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等 5、病历归档及时，无病案丢失 6、无非法执业行为 5 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会 议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例 抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员 独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.5～1.0分 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 8、质量持续改进 1 8 二、核心制首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论 度 制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不（85分） 得分） 1、严格执行首诊负责制度，诊断明确的患者应实行专科专治原则（以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病 员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分 5 1
2、严格执行会诊制度
普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊应在 10分钟内到达，否则扣5分/例次；查请会诊记录登记本，无登记扣1分/例次，登记不全扣0.5分/项 3、查新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。 4、严格执行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全风险评估制度与工作流程 6 8 了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例次 抽查手术病人病历，手术医师未按手术分级管理执行扣2分/例；查重大手术审批与重大手术病历记录不一致扣1分/例，无记录扣2分/例；择期手术无科主任审批扣2分/例；急诊手术无高年资医师或上级医师审批扣2分/例；专科医师或科主任查看病人无记录扣2分/例；未按手术安全风险评估制度与工作流程执行扣2分/例 抽查手术病人病历，无术前讨论记录扣2.5分/例，书写记录不规范、流于形式酌情扣0.5～1.0分/例次 查是否有请会诊记录、请上级医生查房记录，是否运用医院现有抢救设备、设施。病历中无记录不得分；未请上级医生查看病人扣2分/例次；未合理运用医院现有抢救设备、设施酌情扣0.5～2分/例次；记录不规范，扣1分/例次 无记录不得分，记录无中医内容、不完整，扣0.5～2分/例 发现未实际讨论扣2.5分/例。未按时讨论、记录不规范扣1分/例；参加死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次 5、严格执行术前讨论制度 6、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录 5 6 7、查疑难病例讨论本 8、查死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）、死亡病例讨论本 9、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类 10、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况 5 5 15 医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项；未按规范书 写，流于形式的扣0.5分/项 10 缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）；值班人员未签名 扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌情扣0.5～1分/次 11、根据《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法（试10 无输血适应症输血不得分。无输血治疗同意书扣5分/例；无输行）》合理用血（Hb>100g/L、HCT>30%,不予输血，低于上述标准，血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反应回报单可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予扣2分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣0.2～2分/项；其它输血） 事项执行有缺陷酌情扣分。 病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细扣0.5分/例输血申请单填写规范，主治医师核准签字。 次； 标本采集错误倒扣5分； 一次用血量≥2000ml，须经科主任批准，报医务科备案。 血标本项目填写不全，扣0.5分/项； 发生输血错误倒扣10分；
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以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次； 以输血科报表为依据，血袋未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次； 三、常见病及中医优势病种诊疗方案和围手术期中医诊疗方案、中医临床路径的执行情况（15分） 四、科室设置中医综合治疗室并开展中医特色服务项目（10分） 优势病种诊疗方案≥3个，诊疗方案基本要素：中西医病名、诊断、15 无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分， 治疗、难点分析、疗效评价等，围手术期诊疗方案≥1个，并有年诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊疗方度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路径≥2个。 案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未执行临床路径扣2分。常见病及中医优势病种诊疗方案和围手术期中医诊疗方案可为同一病种，也可单独制定。未执行临床路径扣2分。 开展中医特色服务项目≥5项，如中药外敷、熏洗、拔罐、中药超10 未设置中医综合治疗室不得分，未开展不得分，每少一项扣2声导入、音疗、灌肠、局部用药等 分。 五、住院管1、住院病人处理及时、治疗和检查适宜，用药较合理 理 （35分） 10 病人入院1小时内未下医嘱，扣1分/例； 危重病人，入院大于1周未确诊患者，未组织全科讨论，扣1分/例； 入院诊断为“××病待查”入院大于2周末确诊者，未组织相关科室讨论，扣1分/例； 抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷酌情扣0.5～1分/例。 5 2、根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在病程记录中有记载 无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善、不具体各扣1分/例，执 行有缺陷扣0.5分/例 抽查架上病历，发现缺必要的医患沟通记录、知情同意书扣4分/例，主管医生、患者或患者直接关系人未签字者扣2分/例次；缺一般告知文书扣0.5分/例次；沟通记录不全面酌情扣分0.5～1分/例次；告知文书缺项扣0.2分/项； 3、尊重患者知情同意权、选择权，保护患者隐私；对病危、病重、8 手术、特殊检查、特殊治疗等医疗风险大、易发生医疗纠纷的患者，应及时与患者或患者直接关系人做好沟通并在病历上记录，必要时请患者或患者直接关系人在沟通记录上签字认可
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泄露患者隐私，经查证属实扣1分/例，因此导致纠纷的倒扣5分/例 4、采取有效措施缩短患者平均住院日 5、围手术期管理 1 6 择期手术术前平均住院日超过3天不得分 抽查手术室正在手术病人的病历，术前必要的检查、化验、记 录等，术前准备欠缺，扣1分/项；缺手术知情同意书不得分； 术前主刀医师未看病人扣2分/例； 检查出院病人的病情证明书或出院记录中“出院医嘱”书写内容，缺1项扣2分；内容不完善酌情扣0.5～1分 有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分 以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分 以信息科月报表为准，未达标不得分 以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分 达不到规定要求的不得分 以信息科月报表为准，每降低1%扣1分 每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内培训和考试或考核（≥85分为合格），否则不得分；合格率每下降1%扣0.1分； 无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有缺陷的酌情扣分 科室年度内在省级及以上刊物发表论文1篇，未完成扣次年1月份质量分2分，每增加1篇加1分 未完成不得分，完成效果不佳酌情扣分；因此给医院造成重大不良影响的，倒扣5分/次 6、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导，包括：诊断名5 称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等 六、效能指1、甲级病案率≥90%，无丙级病历 标 （20分） 2、急危重症抢救成功率≥80% 住院产妇死亡率≤0.02% 3、急危重症中医治疗率≥30% 4、病理标本送检及报告返回率100% 5、入出院诊断符合率≥95% 七、“三基三严”及论文 （5分） 1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100% 5 4 3 3 5 5 2、论文 八、完成指令性任务 （5分） 及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下达的指令性任务 5 4
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