编号： 班级： 幼儿姓名 出生年月 家庭现住址 户籍所在地 体重 原籍贯 有无入园史 视力 左： 右： 性别 身份证号 年龄 幼儿入园前由何人照顾 幼 儿 健 康 状 况 家庭主要成员 身高 幼儿生活习惯： 有何残疾： 有无慢性病： 有无惊厥史： 有无过敏史： 称谓 姓 名 父亲 母亲 年龄 身份证号 工作单位 固定电话： 手机 父母有无吸烟史： 备注： 园长签字： 保健医签字： 财务签字：
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